細(xì)胞學(xué)未定性的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的預(yù)估模型建立

林快鹿 項(xiàng)穎穎 何秋香 張?bào)泸?/p>

隨著高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用于臨床，約有67%的人群被檢出甲狀腺結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)占10% ～15%［1～3］。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢( FNAB) 被認(rèn)為是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最準(zhǔn)確及性價(jià)比最高的一種方法［4］。然而，臨床上大約22% ～42%的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果顯示“未定性”，其中甲狀腺癌占約14% ～25%［5～8］。因此，對(duì)于這些未定性結(jié)節(jié)做進(jìn)一步的鑒別診斷至關(guān)重要。

截至目前已有不少文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查為未定性的甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲結(jié)果與其良惡性的關(guān)系。本研究旨在通過(guò)評(píng)估術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果未定性患者的臨床病理資料、甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)( TI -RADS) 診斷結(jié)果、超聲彈性成像( UE) 及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，并對(duì)其進(jìn)行半定量分析，建立一個(gè)實(shí)用的預(yù)估模型用以鑒別良惡性從而指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：回顧性分析筆者醫(yī)院2012 年1 月～2014 年3 月先后進(jìn)行超聲檢查( US) 及超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺( USFNAB) 檢查的849 例患者。其中167 例患者細(xì)針穿刺結(jié)果為未定性且于筆者醫(yī)院行手術(shù)切除并有最終病理結(jié)果。這167例患者被包含在本次研究范圍內(nèi)，男性53 例，女性114 例，患者年齡16 ～73 歲，平均年齡45.2 歲。

2.方法：使用日本日立HI vision Preirus 彩超診斷儀，超聲探頭8 ～13Hz，由有經(jīng)驗(yàn)的超聲影像科醫(yī)師行甲狀腺常規(guī)檢查，所獲圖像在無(wú)病理診斷結(jié)果對(duì)照的情形下，由兩位高年資超聲診斷醫(yī)師根據(jù)Kwak 等［9］的TI -RADS 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立分類(lèi)并進(jìn)行彈性成像評(píng)分，當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)由另一名高年資醫(yī)師最終確定。Kwak 等［9］將實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、邊界不規(guī)則、縱橫比＞1、微鈣化這5 項(xiàng)超聲聲像圖特征作為甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)( thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS) 分類(lèi)：TI-RADS Ⅰ類(lèi)：正常腺體； TI -RADS Ⅱ類(lèi)： 良性病變； TI -RADS Ⅲ類(lèi)：沒(méi)有以上5 項(xiàng)惡性特征； TIRADS Ⅵa 類(lèi)： 具有以上1 項(xiàng)惡性特征； TIRADS Ⅵb 類(lèi)： 具有以上2 項(xiàng)惡性特征；TI-RADS Ⅵc 類(lèi)：具有上述3 或4 項(xiàng)惡性特征；TI-RADS Ⅴ類(lèi)：具有以上5 項(xiàng)惡性特征。甲狀腺?gòu)椥栽u(píng)分參照燕山等［10］的方法，根據(jù)病灶內(nèi)顏色的分布和比例，將單個(gè)病灶內(nèi)50%以上顯示為藍(lán)色定義為以藍(lán)色為主，單個(gè)病灶內(nèi)50%以上顯示為綠色定義為以綠色為主，分為：Ⅰ級(jí)，病灶區(qū)呈均勻的綠色；Ⅱ級(jí)，病灶內(nèi)以綠色為主； Ⅲ級(jí)，病灶內(nèi)以藍(lán)色為主； Ⅳ級(jí)，病灶內(nèi)呈均勻的藍(lán)色。對(duì)可疑惡性的結(jié)節(jié)或者是沒(méi)有可疑超聲惡性特征的多個(gè)結(jié)節(jié)中的最大者行進(jìn)一步的US -FNAB 檢查。所有的超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺均由同一位擁有多年操作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行，經(jīng)HE 染色后由病理科專(zhuān)家讀片。病理結(jié)果：①良性；②惡性；③濾泡性病變； ④濾泡性腫瘤； ⑤可疑乳頭狀癌； ⑥穿刺采樣不足、不滿意。從中篩選出濾泡性病變、濾泡性腫瘤及可疑乳頭狀癌等未定性的結(jié)節(jié)。所有入選的結(jié)節(jié)均行后續(xù)手術(shù)切除且都有最終確診的病理報(bào)告。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有病例以最終的術(shù)后石蠟病理結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，分類(lèi)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用Logistic 回歸分析，根據(jù)OR 值給予相關(guān)因素以不同的評(píng)分，計(jì)算每個(gè)患者的總評(píng)分，建立一個(gè)實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)，以患者的石蠟病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征曲線( ROC曲線) 。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

169 個(gè)結(jié)節(jié)中，有63 個(gè)結(jié)節(jié)最終病理診斷為惡性(37.7%) ，104 個(gè)為良性(62.3%) 。單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)TI -RADS 評(píng)分、超聲彈性評(píng)分及術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果在良性結(jié)節(jié)組與惡性結(jié)節(jié)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P =0.000，表1、表2) 。以上3 個(gè)相關(guān)因素評(píng)分，見(jiàn)表2，即①TI - RADS，Ⅳ＆Ⅴ類(lèi)1分，Ⅱ＆Ⅲ類(lèi)0 分；②彈性評(píng)分( SE 評(píng)分) ，Ⅲ＆Ⅳ級(jí)3分，Ⅰ＆Ⅱ級(jí)0 分； ③細(xì)胞學(xué)檢查，可疑乳頭狀癌2分，濾泡性腫瘤1 分，濾泡性病變0 分。計(jì)算每位患者總評(píng)分，繪制ROC 曲線，選取得分≥4 分為診斷界點(diǎn)，鑒別結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為79.4%，特異性為85.9%( 圖1) 。

表1 臨床病理資料和超聲資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 不同特征評(píng)分

圖1 積分的ROC 曲線圖

討 論

目前甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率日益增高，US -FNAB被公認(rèn)為是術(shù)前評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確及性價(jià)比最高的診斷方法。然后，US - FNAB 也有其局限性，臨床上大約22% ～42%的甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)法用細(xì)針穿刺明確診斷，其中惡性結(jié)節(jié)占約14% ～25%。對(duì)這部分結(jié)節(jié)的處理目前存在較大爭(zhēng)議，因此本研究聯(lián)合患者的臨床病理資料、甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)( TI-RADS) 診斷結(jié)果、超聲彈性成像( UE) 及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，建立一個(gè)預(yù)估模型用以鑒別良惡性從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

已有國(guó)外研究報(bào)道甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果為可疑乳頭狀癌的結(jié)節(jié)術(shù)后組織學(xué)病理證實(shí)為惡性腫瘤的可能性最高，濾泡性病變證實(shí)為惡性腫瘤的可能性最低，濾泡性腫瘤居中［11］。這與本研究結(jié)果相符合。甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)( TI-RADS) 已被證實(shí)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷中具有較好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值［12］。超聲彈性成像技術(shù)是通過(guò)對(duì)結(jié)節(jié)軟硬度的鑒別來(lái)診斷結(jié)節(jié)的良惡性，在甲狀腺結(jié)節(jié)非入侵性定性診斷發(fā)揮了不可替代的作用，許多研究者認(rèn)為彈性成像技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中有較大價(jià)值［13］。本研究發(fā)現(xiàn)TI -RADS 評(píng)分Ⅳ＆Ⅴ類(lèi)與彈性評(píng)分Ⅲ＆Ⅳ級(jí)均與甲狀腺癌相關(guān)。由于單憑某項(xiàng)特征對(duì)未定性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性判斷具有片面性且診斷效率不高，筆者根據(jù)Logistic 回歸分析得出的OR 值對(duì)這些特征的危險(xiǎn)度進(jìn)行估算并賦分，計(jì)算每位患者的積分，建立了一個(gè)實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行判斷。通過(guò)繪制受試者工作特征曲線( ROC 曲線) ，筆者發(fā)現(xiàn)選取得分≥4 為診斷界點(diǎn)，鑒別結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為79.4%，特異性為85.9%。對(duì)細(xì)胞學(xué)未定性的結(jié)節(jié)，當(dāng)積分≥4 分時(shí)，認(rèn)為惡性可能性大，建議重復(fù)穿刺或行手術(shù)治療；當(dāng)積分＜4 分時(shí)，則認(rèn)為良性可能性大，可以進(jìn)行定期復(fù)查或隨訪。

US-FNAB 是甲狀腺術(shù)前診斷良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)未定性的患者，本研究為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)鑒別結(jié)節(jié)良惡性的方法，避免了重復(fù)穿刺或手術(shù)對(duì)患者造成的不必要的損失和浪費(fèi)，同時(shí)也減輕臨床工作負(fù)擔(dān)。然而該模型還需要隨訪等一系列研究對(duì)其進(jìn)行測(cè)試、驗(yàn)證和完善。

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