慢性阻塞性肺疾病患者營養狀態評價研究

劉廣杰 胥 杰 羅秀芳

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限為特征，且氣流受限不完全可逆、病情呈進行性發展的肺部疾病，本病與有害氣體或有害顆粒導致的肺部異常炎性反應有關，是最常見呼吸系統疾病之一，目前已經是人類致死的第4 位原因。其發病機制和臨床診斷治療等問題是目前呼吸醫學界的研究熱點。GOLD( The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)2011 年對慢性阻塞性肺疾病病情評估進行了修訂，從癥狀評估、氣流受限程度、急性加重風險評估和合并癥綜合評定，將慢性阻塞性肺疾病分為A、B、C、D 4 個組［1，2］。近年來認為慢性阻塞性肺疾病不僅是肺部疾病，也是周身的系統性疾病，慢性阻塞性肺疾病常常和其他疾病合并存在，對疾病的預后產生顯著影響。營養狀態與眾多疾病相關，包括慢性阻塞性肺疾病及其合并癥如代謝綜合征、骨質疏松等。本研究以GOLD 分組為依據，探討慢性阻塞性肺疾病及其分組與健康對照組及慢性支氣管炎中營養狀態的差別，有利于深入認識慢性阻塞性肺疾病臨床病理特征，為探求綜合評估慢性阻塞性肺疾病病情及完善慢性阻塞性肺疾病治療提供參考。

資料與方法

1.一般資料： 采用筆者醫院2012 年1 月～2014 年12 月穩定期慢性阻塞性肺疾病患者40 例，診斷標準符合中華醫學會診斷標準［3］，并依據GOLD 分類分為A、B、C、D 4 個組各10例。健康人對照組20 例，慢性支氣管炎患者20 例，各組一般資料見表1。患者均無心臟疾病，無原發性神經肌肉疾病并排除消化系統疾病和腎臟及內分泌系統疾病。

表1 健康對照組、慢性阻塞性肺疾病組及慢性支氣管炎組患者臨床資料

2.方法： 評估患者的營養不良狀態，采用三頭肌皮皺以及體重指數( BMI) 等方法。觀察患者的體重指數、肱三頭肌皮皺( TSF) 、血漿白蛋白水平( ALB) 。本研究采用GOLD 分組，即評估呼吸困難、氣流受限程度( 肺功能檢查) 、急性加重風險。均獲得受試者的知情同意。本研究呼吸困難評價采用改良英國呼吸困難指數( mMRC) ，mMRC 分級根據呼吸困難的嚴重程度可分為0 ～4 級，其中0 級為僅在費力運動時出現呼吸困難；1 級為平地行走或步行爬小坡時出現氣短；2 級為由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；3 級為在平地行走100m 左右或數分鐘后需要停下來喘氣；4 級為因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現呼吸困難。肺功能檢查以GOLD 1 ～4 分級。急性加重風險評估：指一種急性起病過程，需要改變藥物治療。低風險為每年≤1 次，高風險為每年≥2 次。慢性阻塞性肺疾病綜合評估如下：A 組： 肺功能GOLD 1 ～2 級，每年急性加重次數≤1，mMRC 0 ～1 級；B 組：肺功能GOLD 1 ～2 級，每年急性加重次數≤1，mMRC≥2 級；C 組：肺功能GOLD 3 ～4 級，每年急性加重次數≤2，mMRC 0 ～1 級；D 組：肺功能GOLD 3 ～4 級，每年急性加重次數≥2，mMRC≥2 級［1，4］。

3.統計學方法：采用SPSS 12.0 軟件，各組數據結果用均數±標準差(±s) 表示，應用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.基本情況：評估入組一般臨床資料，各組臨床資料中組間年齡分布，性別構成比和統計學分析，各組間具有可比性，差異無統計學意義( P ＞0.05) ，詳見表1。

2.慢性阻塞性肺疾病患者和健康人對照組的營養狀態比較： 慢性阻塞性肺疾病患者( A +B +C +D組) 的體重指數、肱三頭肌皮皺和血漿白蛋白水平均低于健康人對照組，統計學分析顯示，兩組間BMI 及ALB 差異均有統計學意義( P 均＜0.01) ；兩組間TSF差異具有統計學意義( P ＜0.05) 。另外，慢性支氣管炎患者的BMI、TSF 及ALB 與健康人對照組比，差異無統計學意義( P ＞0.05) ，詳見表2。

3.慢性阻塞性肺疾病A +B 組與C +D 組營養狀態比較：慢性阻塞性肺疾病C 組+D 組與慢性阻塞性肺疾病A 組+B 組比較，BMI、TSF 和ALB 均明顯降低，差異有統計學意義( P ＜0.05) ，詳見表2。

表2 慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病患者及健康對照組營養狀態指標的比較

討 論

慢性阻塞性肺疾病是慢性呼吸道疾病，同時也是一種全身性疾病，慢性阻塞性肺疾病持續進展過程中，可累及多系統臟器損傷，其機制認為與慢性阻塞性肺疾病氣道炎性介質進入血液循環，引起系統性炎性反應有關。慢性阻塞性肺疾病常常合并其他疾病，如骨質疏松、骨骼肌損傷等，其與全身健康狀況不佳、營養狀態較差有關，使預后不良，因此全面評估慢性阻塞性肺疾病病情、注重其周身營養狀態對慢性阻塞性肺疾病的有效控制、改善預后具有重要意義。GOLD 2011 對慢性阻塞性肺疾病病情評估進行了修訂，從癥狀評估、氣流受限程度、急性加重風險評估和合并癥等方面綜合評定，將慢性阻塞性肺疾病分為A、B、C、D 4 個組。這種評價方式能夠更為全面地反應病情狀態。在臨床實踐中，筆者體會GOLD 分類具有很強的臨床實用性，本研究總結了臨床工作中診治的慢性阻塞性肺疾病及慢性支氣管炎患者，慢性阻塞性肺疾病依據GOLD 方法分為A、B、C、D 4 個組。檢測慢性阻塞性肺疾病患者營養狀態相關指標，BMI、TSF 及ALB。本研究結果顯示，慢性阻塞性肺疾病患者營養狀態相關指標顯著降低，并且上述檢測指標在慢性阻塞性肺疾病A 組+B 組與慢性阻塞性肺疾病C 組+D 組差異具有統計學意義，提示隨著慢性阻塞性肺疾病病情的加重，其發生營養不良情況趨于嚴重，在臨床實踐中應予以重視。

慢性阻塞性肺疾病患者存在呼吸肌功能降低，近年來認識到也存在外周骨骼肌功能降低，外周肌肉功能與患者的生命質量、運動能力密切相關。慢性阻塞性肺疾病患者存在營養不良，在重度營養障礙的患者，容易發生細菌或真菌感染，并成為難治性感染的重要因素，進而威脅患者生命［5～7］。在臨床上有些患者的營養狀態惡化不完全與肺損傷相平行，這可能與不同患者對缺氧等引起的體內生理狀態改變的反應性不同有關，營養狀態的惡化不會是一個簡單的食欲下降問題，推測涉及體內復雜的營養素的代謝狀態改變，具體改變機制尚有待于深入研究。

本研究中慢性阻塞性肺疾病各組營養參數均顯著低于對照組，說明慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況較差。營養狀況的變化除與疾病本身所引起的能量代謝異常、營養物質攝入不足以及胃腸道吸收功能障礙有關外，可能與某些細胞因子所介導的代謝紊亂有關。瘦素具有改善糖平衡、參與T 細胞介導的免疫反應等生理作用，營養不良和慢性阻塞性肺疾病瘦素水平異常可能與其低氧狀態下的糖代射異常有關［8～10］。

準確評估慢性阻塞性肺疾病病情，并改進治療措施，是多年來努力的方向，GOLD 評價方式一直在改進評估的各個方面，期望能夠準確反映病情，近來對于臨床癥狀和急性發作的重視，在病情判定中增加了此評價因素。即使如此，對于氣流阻塞程度的判定仍然具有主導地位，氣道阻塞程度對于患者預后具有明顯的關聯。本研究基于GOLD 的新的分組評估中A 組和B 組、C 組和D 組分別處于相同的阻塞評估標準，比較了A 組+B 組和C 組+D 組的營養狀態指標，顯示在慢性阻塞性肺疾病存在營養不良，并在氣道阻塞程度重的C 組+D 組患者營養不良程度更明顯，有利于深入認知慢性阻塞性肺疾病的臨床復雜性。A 組與B 組、C 組與D 組的進一步細致區別，尚有待于深入研究。對慢性支氣管炎的營養評估尚未見其營養狀態改變，但隨著其病情進展，有可能逐漸出現變化，臨床工作中應重視對其營養狀態指標的動態觀察，早期發現其可能發生的營養不良，盡早采取相應措施積極應對。

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