半椎板入路切除髓外硬膜下腫瘤的療效分析

李曉東 徐 軍

髓外硬膜下腫瘤屬于臨床醫學中椎管內腫瘤疾病中的常見現象。常規治療方案通常采取手術進行切除［1，2］。在具體的手術方案中，通常通過全椎板開窗入路的方式進行腫瘤切除，術中會涉及棘突、棘上與棘間韌帶以及兩側椎板的咬除，對患者的身體產生較大創傷，術后臥床時間長，并發癥多。而半椎板開窗入路方案則在全椎板技術基礎上，在術前進行脊髓腫瘤的精確定位，臨床手術中對病變椎管水平的椎旁肌進行分離，顯露病變位置而不損傷棘上韌帶及棘間韌帶，僅去除相應的單側椎板或在單側椎板磨出一骨窗，較好地保持了脊柱的解剖結構，符合神經外科微創理念［3］。本研究選擇了100 例筆者醫院髓外硬膜下腫瘤患者，分兩組分別采用半椎板開窗和全椎板開窗全切腫瘤，現匯報如下。

資料與方法

1.一般資料：收集選取寧夏醫科大學附屬醫院神經外科在2010 年9 月～2013 年9 月共3 年時間里接診并實施手術的脊髓腫瘤100 例，并經確診均為髓外硬膜下腫瘤病例。半椎板組50 例，全椎板組50 例；患者年齡14 ～66 歲，中位年齡40 歲；病程2 個月至8 年，平均病程4 年。具體選取標準為：①髓外硬膜下腫瘤病例，多數臨床表現單側偏向；②臨床及病理資料完整；③隨訪時間至少3 個月，且具有排除二次及二次以上行脊髓腫瘤手術者。

2.治療方案及具體處理：術前對患者行MRI 影像學檢測，以確定脊髓病變的準確部位，并借助C 形臂實現病變部位的體表準確定位。對患者進行全身麻醉，以俯臥位置于手術床上，以定位點為標準，向外擴展2 厘米進行后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，直至棘突和棘上韌帶位置進行分離。觀察組患者行半椎板開窗： 對病變椎管水平的椎旁肌進行分離，使椎板充分顯露，展開程度以不超過關節突的外側緣為限，將椎板磨開開窗，咬除黃韌帶使硬脊膜充分暴露，在腫瘤硬脊膜行縱切，切除腫瘤后止血，并依次嚴密縫合切開組織，通常不置放引流管；對照組行全椎板開窗，需咬除棘突、棘上/棘間韌帶及兩側椎板，切口沿后中正縱行，打開硬脊膜，完成腫瘤切除后對切開組織依次縫合；硬脊膜外均放置引流管。術后輔助治療：①執行常規心電監護，對患者的生命體征進行實時檢測，同時對四肢運動功能和感知功能及切開引流狀況進行檢測，引流管保留1 ～2 天后視情況是否拆除，如有特殊情況可延長拔管時間；②常規預防性應用抗生素，對伴神經功能障礙者，應用神經營養藥及改善微循環藥物等對癥治療；③鼓勵患者正確翻身、衛生護理、飲食調養和及時有效的功能鍛煉；④出院后定期門診復查，復查CT 及MRI。

3.評價標準：(1) 對出血量、手術時長、腫瘤切除標準等手術數據，以手術記錄和術后復查資料為依據進行評價對比。(2) 對術后住院時間、術后并發癥情況等指標進行對比分析，確定患者的臨床表現和術后效果，具體按照好轉、無變化和惡化進行評定，好轉及無變化認為有效。具體指標包括：①采用肌力0 ～5 級評分評價四肢運動功能；②用JOA 括約肌功能評分評價膀胱功能。(3) 術后脊柱穩定情況：在術后對病患實時MRI 與CT 檢測，結合定期門診復查，將相關檢測結果與術前同類檢測比對，將脊柱曲度分為無變化( 穩定) 和曲度變化( 脊柱畸形) 。將手術節段脊柱發生側彎、頸椎及腰椎變直或后凸畸形視為脊柱不穩定。

4.統計學方法：數據統計和分析采用SPSS 13.0 軟件完成，詳細的統計數據以均數±標準差(±s) 的格式進行輸出記錄，并通過t 檢驗方法對對照組之間的數據進行對比分析。計數數據采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.手術指標對比： 在術中出血情況、手術時長及術后住院等指標方面，觀察組的各項指標均明顯少于對照組，差異有統計學意義( P ＜0.05，表1) 。

2.術后療效及隨訪時間比較：兩組患者術后均給予臨床功能評估，觀察組術后病情惡化1 例，對照組2 例，兩組之間療效差異無統計學意義( P ＞0.05) 。兩組患者平均隨訪時間6 個月～1 年，觀察組患者術后脊柱不穩定例數為10例，對照組患者術后脊柱不穩定例數為3 例，觀察組的整體水平顯著優于對照組，差異有統計學意義( P ＜0.05，表2) 。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、下床時間及術后住院時間對比

表2 兩組患者術后療效及術后脊柱穩定性對比

3.病例介紹： 患者女性，68 歲。入院查體： 四肢肌張力正常，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力為4 級肌力，雙側腹壁反射消失。入院診斷為第4 ～5 胸椎椎管內占位，行右側半椎板開窗入路切除腫瘤，術中用磨鉆將右側椎板部分磨除，椎板開窗大小約1.0cm×2.5cm，上顯微鏡后完整切除腫瘤，術后病理檢查回報提示脊膜瘤。整個手術過程持續3h，出血約120ml，未輸血。術前胸椎MRI 提示第4 ～5 胸椎椎管內占位( 圖1) ，術后胸椎MRI 提示第4 ～5 胸椎腫瘤切除術后，病灶切除完整( 圖2) 。術后胸椎三維重建提示第4 ～5 胸椎水平腫瘤切除術后，第4 ～5 胸椎椎體右側部分椎板術后改變，無明顯異常( 圖3) 。

圖1 術前胸椎MRI 提示第4 ～5 胸椎椎管內占位

圖2 術后胸椎MRI 提示第4 ～5 胸椎腫瘤完整切除

圖3 術后胸椎三維重建

討 論

常規的髓外硬膜下腫瘤很少有惡性腫瘤的臨床表現，早期發現時具有較好的切除條件，能夠有效避免腫瘤對脊髓及神經組織的壓迫和損傷，術后恢復和功能保護水平也比較突出。以往多采用全椎板切除術治療，文獻報道采用該術式后患者易并發脊柱畸形［4］。后有研究者采用全椎板切除+釘棒系統固定脊柱，出于減輕全椎板開窗對脊柱結構的破壞性，盡量降低術后脊柱變形等問題的發生可能，通常會把椎板、棘突和后部韌帶復合體一起取下，待椎管內腫瘤切除后再行椎板重建［5，6］。但是手術過程較復雜，手術費用較高。Katsumi 等［7］進行了大量的全椎板入路切除椎管內腫瘤的手術，術后報道脊柱不穩定率成人約為20%。Degreif 等［8］對3 組患者分別采用椎板開窗、半椎板切除、全椎板切除入路切除椎管內腫瘤，術后報道3 種方式分別有6%、20%、27%的患者腰椎抗扭轉能力喪失。近幾年來有研究者開始采用半椎板切除入路治療椎管內腫瘤，取得了良好效果［9～11］。Tredway 等［12］通過半椎板切除入路進行手術切除腫瘤后，脊柱的解剖結構可以較好地保留。黃育馳等［13］研究發現半椎板切除入路術后脊柱生物力學性能要明顯優于全椎板切除入路。

半椎板開窗入路方案只是對單側椎板進行切除，盡可能維持了患者椎體的完整結構，能夠有效保證術后脊柱結構的穩定水平，并且手術創傷小、術后恢復速度快、恢復效果明顯等特點。但是在實際手術中，在采取半椎板開窗入路方案時當腫瘤體積過大發生了對側椎管侵及現象時，會影響手術操作的視線［14，15］。手術視野狹小，僅能暴露腫瘤的小部分。因此筆者認為：①半椎板切除入路的最佳適應證是腫瘤大部分偏于一側的髓外硬膜下腫瘤；②腫瘤的長度無特殊限制，本研究中腫瘤侵及范圍最廣的上下超過3 個節段；③頸段和腰段椎管內腫瘤的年輕患者，由于全椎板切除入路對脊柱穩定性破壞較大，術后容易發生脊柱畸形，盡量選擇破壞性更小地半椎板切除入路，而且頸段和腰段椎管寬大，半椎板切除入路腫瘤暴露較好；④對于緩慢生長的髓外硬膜下腫瘤患者，脊髓均極度脆弱，任何操作不當均可能造成嚴重的功能損傷，半椎板切除入路風險較大，術前評估時應該予以重視。考慮脊髓脆弱容易受損，手術中應該注意以下事項：①術前定位要準確可靠，術中C 形臂透視定位，有助于避免增加創傷，有效縮短手術時間；②大多數腫瘤均位于椎體一側，術中可以將手術臺向對側傾斜或調整顯微鏡角度； ③在硬膜手術切開之后，先對腫瘤包膜實行部分切除，減小腫瘤體積從而實現減壓，進而提起腫瘤包膜，逐漸剝離完成腫瘤全切，特別是實性腫瘤切除術中，應該分塊切除，盡可能騰出并擴大手術空間，不要企圖整個取出腫瘤； ④術中可以將同側的硬膜邊緣縫合于小關節周圍的肌肉或筋膜上；⑤術中盡量避免因顯露不好而牽拉脊髓，不要勉強完整切除腫瘤，必要時選擇全椎板切除入路。

髓外硬膜下腫瘤的發生率較高，每年有大量的患者因此接受手術治療，隨著醫學科技的進步及患者需求的提高，需要一種最合適的手術方式，既要完整的切除腫瘤，又要保證手術患者術后的恢復情況，同時盡量提高手術操作的質量與速度，由以上內容可知，在進行髓外硬膜下腫瘤的切除手術中科學采取單側半椎板開窗入路方案，具有創傷水平低、效果顯著、脊柱穩定情況良好等優勢，并且大大減少了因術后脊柱不穩定而采用內固定器等后續手術操作。半椎板入路對于髓外硬膜下腫瘤的手術切除具有重要的臨床價值。

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