克氏針外固定牽引架在治療近節指間關節骨折脫位中的應用

項 杰 陳肖肖 蔡國平 陳海嘯

近節指間關節在手部功能中扮演著至關重要角色，被稱為手指運動解剖和功能位點所在，其活動范圍從輕微過伸至100° ～110°，是手部活動范圍最大的關節［1］。該關節的損傷將使手部功能出現嚴重喪失，是一種具有潛在致殘性的損傷，可導致長期疼痛、慢性腫脹、關節僵硬、畸形、關節活動度下降以及復發性脫位和半脫位［2］。而對指間關節骨折脫位的治療仍然是一個較為棘手的問題，閉合復位后的固定不可避免的將導致手指關節僵硬。切開復位內固定追求解剖復位需要大范圍剝離骨膜及軟組織，術后組織粘連也可導致關節僵硬。

因此，是否存在一種牽引裝置，既能維持滿意的骨折端對位和關節復位，同時允許早期功能鍛煉，這似乎是一種治療近節指間關節骨折脫位的理想方法。Suzuki 等［3］報道了一種外固定裝置治療近節指骨骨折，該裝置在維持骨折穩定的同時允許關節進行早期的主動活動。筆者在該裝置的啟發下制作了一種克氏針-橡皮筋可活動型外固定牽引架，應用于12 例近節指間關節骨折脫位，取得良好效果，報道如下。

資料與方法

1.一般資料： 自2011 年2 月～2013 年9 月共收治12 例近節指間關節骨折脫位患者，其中，男性10 例，女性1 例； 患者年齡18 ～52 歲，平均年齡28.8 歲； 受傷至手術時間2 ～24h，平均手術時間7.8h；右側8 例，左側4 例，優勢側手8 例；中指4 例，環指3 例，小指5 例；致傷原因：運動傷6 例( 籃球3例，足球2 例，排球1 例) ，交通傷2 例，摔傷1 例，門夾傷1例，高處墜落傷1 例，重物砸傷1 例。Seno 等［4］對中節指骨基底部骨折進行了分類，其中1 型為掌側骨折；2 型為背側骨折；3 型為Pilon 骨折，關節面骨碎片同時存在于掌側和背側；4 型骨折不累及關節面；5 型則主要是矢狀面劈裂骨折。筆者根據該分型，對本組患者進行分類，其中1 型6 例，2 型5 例，3型1 例，4 型0 例，5 型0 例。12 例病例中有1 例為直接暴力所致開放性骨折，不伴有血管神經肌腱損傷，余11 例均為閉合性骨折( 表1) 。

表1 患者術前一般資料

2.手術方法：患者取平臥位，手術采用指神經阻滯麻醉，患肢外展置于手術臺，術區常規消毒、鋪巾，指根部綁扎橡皮止血帶。( 1) 復位： 閉合復位脫位的近節指間關節。( 2) 置針：伸直近節指間關節，以近節指骨頭旋轉中心為進針點垂直指骨長軸經皮置入1 枚直徑1. 2mm，長度20cm 的克氏針( K1) ，穿透對側皮質及皮膚，并使針尾兩端長度盡量相等。于中節指骨干骺端以及中節指骨頭旋轉中心平行于K1 以相同方式分別置入直徑1. 0mm、1. 2mm，長度20cm 的克氏針( K2、K3) ，3 枚克氏針盡可能處于同一平面，其構成平面與指骨冠狀面平行。(3) 折彎：將3 枚克氏針于患指兩側成90°折彎呈“U”型，K1、K3 折彎點盡量靠近患指但勿接觸皮膚，K2折彎點略寬于K1。剪去克氏針多余長度，K1、K3 尾端制成鉤狀，K2 針尾保留約0.2cm。(4) 組裝：根據脫位方向組裝外固定架。若中節指骨向掌側脫位，則將K2 針尾朝下，將K1 兩側臂置于K2 掌側；若中節指骨向背側脫位，則將K2 針尾朝上，將K1 兩側臂置于K2 背側。用醫用滅菌橡皮筋連接K1、K3尾鉤，術中C 臂機透視，根據關節復位情況及關節間隙寬度調整橡皮筋張力，并使兩側張力盡量一致，避免患指側偏。對于開放骨折，創面清洗后徹底清創，按上述步驟安裝外固定架，逐層閉合創口，最后生理鹽水沖洗術區，碘伏消毒后用無菌輔料包扎。

3.術后處理： 術后第2 天即指導患者主動屈伸患指進行功能鍛煉，告知外固定架日常護理，每日乙醇棉簽消毒針孔，夜間睡眠時使用小夾板輔助固定患指以保護外固定架。對開放性骨折患者術后每2 ～3 天換藥1 次，14 天拆線。前4 周每周復查X 線，4 周后每隔2 周復查X 線。如X 線片上發現指間關節過度分離或者肉眼可見明顯側偏，則對橡皮筋進行調整。外固定架一般留置6 周，具體拆除時間根據X 線結果而定。

圖1 克氏針外固定牽引架簡易示意圖

結 果

12 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6 ～26 個月，平均隨訪時間11.5 個月。術后4 ～10 周拆除外固定架，平均固定時間6.4 周。所有患者X 線結果均顯示完全骨性愈合，愈合時間為8 ～16 周，平均愈合時間12 周，未出現骨折不愈合，針道感染等情況。術后手指屈伸功能根據TAM 系統評定標準，其中優：活動范圍 正 常； 良： TAM ＞健 側75%； 可： TAM ＞健 側50%；差： TAM ＜健側50%。本組患者術后1 個月，優2 例，良4 例，可6 例； 術后2 個月，優5 例，良3例，可4 例；術后6 個月，優7 例，良3 例，可2 例，優良率83.3%( 表2)［5］。

討 論

近節指間關節骨折脫位在手部骨折中相對少見，其典型的受傷機制是近節指間關節受軸向負荷造成的結果。骨折可以表現出多種形態，主要由外力的強度、方向以及損傷時關節所處姿勢決定。當近節指間關節屈曲同時指尖受一軸向負荷，中節指骨基底部撞擊近節指骨頭，導致中節指骨掌側基底部骨折伴背側脫位。當近節指間關節過伸時，則會造成中節指骨背側骨折伴掌側脫位。當伸直位受高能量軸向負荷時，則可出現粉碎性骨折，Stern 將這種同時伴有中節指骨掌側和背側骨折的損傷命名為Pilon 骨折［6］。而近節指間關節骨折脫位后關節穩定性主要是根據脫位方向和骨折所占關節面大小決定的［7］。穩定型骨折包括中節指骨掌側骨折背側脫位，累及關節面＜30%的骨折，以及背側骨折掌側脫位，累及關節面＜50%的骨折；所有骨折累及關節面＞50%及Pilon 骨折均為不穩定型骨折。本研究所納入的患者均為不穩定型骨折。

表2 患者術后隨訪資料

圖2 左小指近節指間關節骨折伴掌側脫位

近節指間關節骨折脫位治療的基本原則是復位脫位關節和骨折，恢復關節穩定性，實現早期功能鍛煉［8］。根據損傷的類型、脫位和關節的不穩程度，治療方案也存在較多變化。穩定型骨折脫位通常采取保守治療如限制背伸型夾板、靜態固定夾板、石膏外固定等；不穩定型骨折脫位一般采取手術治療，如閉合復位跨關節克氏針固定、靜態外固定支架固定、切開復位內固定、掌板成形術、半鉤骨移植等［9，10］。但是，長期外固定不可避免會導致關節僵硬和屈曲攣縮。有研究表明，固定時間超過3 周即可導致指間關節永久性僵硬［11］。此外，外固定難以達到穩定的復位，并可能導致復發性半脫位或者脫位。閉合復位跨關節克氏針固定通過在近節指骨頭置入克氏針從而限制背伸活動，理論上能獲得輕微屈曲活動，但在實際應用中早期活動效果并不理想。切開復位后微型鋼板或者螺釘內固定雖能提供堅強的固定，但術中對骨膜及軟組織的過度剝離也會增加術后組織粘連、關節僵硬的風險［12］。并且切開復位內固定只對一些骨折塊較大的近節指間關節骨折有較好療效，而對一些骨折塊較小、關節內及軟骨下的粉碎性骨折，追求解剖復位是非常困難的。掌板成形術后仍需使用克氏針跨關節固定，限制了指間關節早期活動。半鉤骨移植僅適用于掌側骨折伴脫位的患者，同時該術式較復雜，治療費用高，不利于進一步推廣。

本研究應用可活動型克氏針外固定牽引架其基本原理為：利用杠桿原理及橡皮筋張力轉化為持續的軸向牽引力，共同維持骨折復位及關節穩定。該裝置有以下幾個特點：①分離近節指間關節，去除關節軟骨載荷，利于其愈合；②根據韌帶整復原理，牽引整個關節和軟組織使骨折復位； ③以K2 為支點，利用杠桿原理能向掌側或背側施加壓力，確保近節指間關節不脫位的同時利于骨折塊與中節指骨加壓對合；④術后早期的主動和被動活動能防止關節囊攣縮或側副韌帶、掌板、屈伸肌腱粘連，并能加速骨軟骨修復［13］；⑤微創手術，可以避免開放手術帶來的廣泛創傷和術后組織粘連，減少對骨折端的血供破壞，利于骨折愈合；⑥操作簡單，材料獲取方便，治療花費低。

類似本裝置的生物力學研究，也有學者作了相關報道。Slad 等［14］發現克氏針K2 能顯著增加指間關節穩定性，防止再次脫位。Kneser 等［15］的研究結果表明該裝置能增加近節指間關節間隙寬度，并能有效阻止指間關節進一步狹窄。同時該裝置會增加屈曲近節指間關節所需力量，故術后指導功能鍛煉時，應告知患者需更大力量才能屈曲患指。

綜上所述，克氏針-橡皮筋可活動型外固定牽引架能夠對近節指間關節骨折脫位起到穩定固定，利于術后手指功能鍛煉及恢復，取得較好臨床治療效果。本裝置結構簡單，制作方便，成本低廉，操作創傷小，是一種簡單、有效的治療方法。

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