納美芬對硬膜外嗎啡鎮痛的影響

許 波 汪小海 王志萍 高 宏

惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等術后鎮痛不良反應不但增加患者的痛苦，影響術后恢復，還有可能造成嘔吐物誤吸等嚴重的后果［1］。納美芬是嗎啡的特異性拮抗劑，具有阻斷或逆轉阿片類物質的作用，作用時間長［2］。為此，本研究對比小劑量納洛酮，探討納美芬靜脈注射對硬膜外一次性嗎啡術后鎮痛不良反應的影響，現介紹如下。

資料與方法

1.一般資料： 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期剖宮產患者90 例，隨機分3 組，Ⅰ組30 例，患者年齡20 ～32 歲，平均年齡26 歲。患者身高156 ～176cm，平均身高166cm。患者體重54 ～84kg，平均體重69kg；Ⅱ組30 例，患者年齡20 ～30 歲，平均年齡25歲。患者身高155 ～173cm，平均身高164cm。患者體重54 ～82kg，平均體重68kg，Ⅲ組30 例，患者年齡19 ～35 歲，平均年齡27 歲。患者身高153 ～173cm，平均身高163cm。患者體重51 ～81kg，平均體重66kg。所有患者均在硬膜外阻滯麻醉下完成手術。

2.方法：患者入室前30min 肌內注射苯巴比妥鈉0.1g，選擇L2～L3間隙為穿刺點，硬膜外置管3cm，藥物為2%的利多卡因15ml 與0.75%布比卡因5ml 混合液，首次劑量10ml，術中追加5ml，手術時間為1 ～2h，手術結束后Ⅰ組術后硬膜外導管單次推注藥液( 嗎啡2mg +0.9%NaCl) 5ml，并靜脈注射0.25μg/kg 納洛酮5ml； Ⅱ組術后硬膜外導管單次推注藥液( 嗎啡2mg +0.9%NaCl) 5ml，并靜脈注射0.1μg/kg 納美芬5ml，Ⅲ組術后硬膜外導管單次推注藥液( 嗎啡2mg +0.9%NaCl)5ml，并靜脈注射0.2μg/kg 納美芬5ml。

3.觀察指標： 觀察3 組術后3、6、12 和24h 各時段( 雙盲隨訪) 疼痛評分以及惡心、嘔吐、瘙癢和下肢麻木的發生情況。

4.疼痛評分標準：0 分： 翻身咳嗽無疼痛感；1 分： 翻身咳嗽有疼痛感，平臥不動時沒有疼痛感；2 分： 深呼吸時無疼痛感，咳嗽時有疼痛感；3 分：咳嗽伴深呼吸時有疼痛感，而平臥不動時不痛；4 分：平臥不動時感覺疼痛感斷斷續續；5 分： 平臥不動時感覺疼痛感持續；6 分： 平臥不動時感覺較重疼痛；7分：疼痛嚴重；8 分： 持續疼痛難忍，大汗淋漓；9 ～10 分： 持續劇烈疼痛無法忍受。

5.統計學方法：應用SPSS 11.0 統計軟件，疼痛評分以均數±標準差(±s) 表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較選擇t 檢驗，不良反應的發生例數比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.3 組患者一般情況：3 組患者的年齡、身高和體重比較，差異均無統計學意義( 表1) 。

表1 3 組患者年齡、身高和體重的比較(±s)

表1 3 組患者年齡、身高和體重的比較(±s)

組別 年齡( 歲) 身高( cm) 體重( kg)26 ±6 166 ±10 69 ±15Ⅱ25 ±5 164 ±9 68 ±14ⅢⅠ27 ±8 163 ±10 66 ±15

2.3 組術后疼痛評分比較：3 組術后鎮痛均取得滿意效果。與Ⅰ組相比，Ⅱ、Ⅲ組疼痛評分未見明顯差別( 表2) 。

表2 3 組疼痛評分比較(±s)

表2 3 組疼痛評分比較(±s)

組別3h 6h 12h 24hⅠ1.09 ±0.44 1.35 ±0.58 1.02 ±0.22 0.95 ±0.32Ⅱ 1.01 ±0.59 1.28 ±0.34 1.01 ±0.24 0.80 ±0.44Ⅲ1.05 ±0.56 1.23 ±0.31 1.01 ±0.24 0.88 ±0.54

3.3 組術后鎮痛不良反應發生率比較： Ⅱ、Ⅲ組下肢麻木率與Ⅰ組未見明顯差別； Ⅱ、Ⅲ組在6、12、24h 惡心、嘔吐發生率及皮膚瘙癢發生率低于Ⅰ組，而在3h 與Ⅰ組無差別，Ⅱ、Ⅲ組之間任何時刻不良反應發生率差異無統計學意義( 表3) 。

討 論

硬膜外腔自控鎮痛效果確切，但長時間硬膜外導管在硬膜外腔的放置可能導致神經損傷、感染等嚴重并發癥的可能［3］。嗎啡為阿片受體激動劑，具有較好的鎮痛作用，既往研究表明，＜2mg 嗎啡對剖宮產術后硬膜外鎮痛的效果往往不佳，對少數產婦甚至無效［4］。本研究采用2mg 嗎啡一次性進行硬膜外給藥，3 組均獲得了較長時間的鎮痛效果，有效地緩解或減輕了術后疼痛。但各組也發生了惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應，與文獻報道相符［4］。

表3 3 組不良反應發生率比較［n( %) ］

術后嗎啡硬膜外單次推注藥物與靜脈注射小劑量納洛酮給藥相比，兩臨床劑量納美芬靜脈給藥的疼痛評分未見明顯差別。有研究表明小劑量納洛酮不影響嗎啡的鎮痛效果，同時研究也表明納美芬作為阿片受體的反向激動藥，臨床劑量不影響阿片藥物的鎮痛效果［5，6］。靜脈給藥對硬膜外鎮痛影響的研究也提示，脊髓背角膠質層的血流量小，小劑量納洛酮或納美芬靜脈給藥的藥物濃度也較低，且納美芬臨床劑量本身并不拮抗嗎啡的鎮痛作用，仍可保持嗎啡與脊髓阿片受體結合所產生的鎮痛效果，拮抗程度輕，所以3 組鎮痛仍然有效［5］。

進一步研究發現，兩個臨床劑量納美芬在給藥3h 惡心、嘔吐發生率及皮膚瘙癢發生率與小劑量納洛酮差異無統計學意義( P ＞0.05) 。筆者認為，納洛酮和納美芬均主要進入血流量最大的腦組織，由此可拮抗嗎啡的中樞性不良反應。本研究延長觀察時間，發現兩個臨床劑量納美芬在給藥6、12、24h 后惡心、嘔吐發生率及皮膚瘙癢發生率則顯著低于小劑量納洛酮，兩個劑量納美芬在任何時刻不良反應發生率比較，差異無統計學意義( P ＞0.05) 。有研究表明，嗎啡一次性硬膜外給藥鎮痛作用可持續12 ～72h，4 ～6h 后出現不良反應且持續時間長［6］。本研究結果顯示，由于二者藥代動力學不同，納洛酮靜脈給藥約2min 時產生最大的拮抗效應，作用僅持續45 ～90min，并不能滿足拮抗嗎啡產生的長時間的不良反應，而納美芬作用時間長，靜脈注射半衰期大約11h，進一步增大納美芬劑量并不能進一步降低嗎啡硬膜外鎮痛的患者惡心、嘔吐及皮膚瘙癢發生率［7］。此外，研究表明剖宮產患者術后小劑量單次推注嗎啡不容易引起下肢麻木并發癥，對產婦活動影響小，產婦術后第1 次下床時間明顯縮短［8］。因此，本研究中部分產婦術后出現短時間下肢麻木可能由于術中低濃度局部麻醉藥的殘余作用，術后應用的藥物不延長或縮短下肢麻木的時間。

總之，對比納洛酮，納美芬小劑量靜脈給藥可更長時間降低硬膜外嗎啡單次鎮痛引起的不良反應，鎮痛方法可靠而有效。

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2 胡樞坤，黃峰平，鄭康. 納美芬對腦腫瘤術后的腦保護作用［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2011，28(4) ： 319 -322

3 劉俊杰，趙俊. 現代麻醉學［M］. 2 版. 北京： 人民衛生出版社，1998：645 -652

4 葉建新，王培山，孟瑞霞.硬膜外腔注入不同劑量嗎啡用于剖宮產術后鎮痛探討［J］.中國婦幼保健，2009，24(19) ：2698 -2699

5 邵春瑩，孟凌新. 椎管內嗎啡用于剖宮產術后鎮痛的研究進展［J］. 實用藥物與臨床，2012，15(10) ：669 -671

6 劉池，周棱，杜潤滋，等.納美芬拮抗呼吸抑制及增強鎮痛作用的研究［J］.實用醫院臨床雜志，2011，66 -68

7 朱海兵，溫預關，黃河清. 鹽酸納美芬的藥理作用及臨床應用［J］.廣州醫藥，2008，39(4) ：1 -4

8 項雪琴. 嗎啡復合地佐辛用于剖宮產術后鎮痛100 例［J］. 中國藥業，2013，22(11) ：147 -149