神經源性膀胱引起排尿障礙的療效觀察

杜耀軍 劉路然 劉 暢 趙 浩 李海霞

神經源性膀胱( neurogenic bladder，NB) 是控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經系統受到損害而引起的膀胱及尿道功能障礙的一種臨床疾病［1］。常見的病因有腦卒中、糖尿病、內源性或外傷所致的脊髓損傷等。主要表現為尿潴留、尿失禁、尿頻、尿急等癥狀，容易并發腎積水、泌尿系感染、腎功能異常等，重者可出現尿毒癥等不良后果［2］。其發病機制復雜，目前仍缺少大樣本的流行病學研究資料［3］。現將筆者醫院治療的135 例神經源性膀胱患者情況報道如下。

資料與方法

1.一般資料： 回顧性分析筆者醫院于2012 年12 月～2014 年5 月期間接受治療的135 例神經源性膀胱患者的臨床資料。根據病因進行分組，分為糖尿病組、腦卒中組和脊髓損傷組，每組各45 例。根據影像學檢查及實驗室檢測對該疾病診斷明確。腦卒中組： 男性患者32 例，女性13 例，平均年齡56.35 ±4.32 歲；糖尿病組： 男性患者27 例，女性18 例，患者平均年齡為57.21 ±4.45 歲； 脊髓損傷組中患者男性24 例，女性21 例，平均年齡55. 51 ±4.34 歲。3 組患者的臨床資料具有可比性( P ＞0.05) 。

2.納入標準：①患者均符合神經源性膀胱診斷標準［4］；②腦卒中組患者符合腦卒中診斷標準［5］；③糖尿病組患者以糖尿病診斷標準來進行診斷［6］；④患者均已成年，具有良好的判斷能力。

3.排除標準：①既往行膀胱造漏術、手術損傷等導致排尿障礙的疾病；②心、腦等重要臟器嚴重疾病；③患者意識不清，或有精神疾病，不能配合治療者；④患有凝血功能障礙性疾病者；⑤排除前列腺增生及其他疾病導致的排尿障礙的患者；⑥患者不接受電針療法者。

4.治療方法：3 組患者行膀胱功能鍛煉的同時都應用電針治療。(1) 膀胱功能訓練：①反射性排尿訓練： 通過尋找刺激的敏感點( 即扳機點，如股內側、陰毛、腹股溝等) 來刺激排尿；②代償性排尿訓練： Creda 按壓法： 用拳頭于臍下3cm 深按壓且向恥骨方向按摩，并囑患者做排尿動作。Valsalva 屏氣法： 患者取坐位，身體前傾，增加腹壓，向下做排便動作，幫助排出尿液；③肛門牽張訓練： 同時做排便訓練； ④盆底肌訓練： 收縮肛門，每組10 ～20 次，次數逐漸增加，逐漸增加項目，加入臥位及橋式訓練-坐位訓練-站立訓練-配合呼吸動作訓練—排尿過程中中斷尿流訓練；⑤行為技巧訓練：在規律時間安排患者如廁，部分患者可訓練延時排尿，以形成3 ～4h 的間歇；⑥排尿意識的訓練：適用于留置導尿患者，放尿時，安靜環境下，想象在潔凈的衛生間，聽著潺潺的流水聲，自己排尿，陪同人員緩慢放尿。( 2) 針刺方法： 將病人置于側臥或俯臥位，用30 號2 ～3 寸毫針，按照無菌操作規程，用乙醇常規消毒。選取針刺會陽穴及八髎穴，針刺時針尖方向要求向內側斜刺，八髎穴沿著第1 ～4 骶后孔刺入3.0 ～4.0cm，會陽穴刺入3.0 ～5.0cm，各針刺部位分別接華佗牌SDZ2 型電子針療儀，調整脈沖頻率至30 ～40Hz 的低頻連續波，刺激強度以患者可耐受基礎上會陰部肌肉有節律性收縮為宜。每日行30min 的電針刺激1 次，共治療2 周。

5.臨床療效評定標準：(1) 排尿障礙分類：根據病人自主控制排尿的情況，將排尿障礙分為尿失禁及尿潴留兩種情況。(2) 尿潴留療效評估方法：①有效：可以自主排尿，偶爾有溢尿現象，B 超檢查提示膀胱RV ＜200ml 者； ②無效： 排尿障礙癥狀無明顯好轉，B 型超聲檢查示膀胱RV 無明顯減少者。(3)尿失禁療效評估方法：①有效：尿頻、尿急癥狀有所改善，每日排尿頻率測評提高1 度及以上者； ②無效： 尿頻、尿急癥狀無改善，每日排尿頻率測評無改善者。(4) 尿失禁排尿頻率測評標準：Ⅰ度：無尿失禁； Ⅱ度： 尿失禁在用力和屏氣時出現； Ⅲ度：尿失禁發生在行走和活動時； Ⅳ度： 直立及翻身時便出現了尿失禁。

6.結果比較： 比較3 組患者治療前、后排尿功能改善情況；比較治療前后流動力學指標：膀胱殘余尿量( RV) 、初始尿意膀胱容量( FDV) 、最大尿流率( Qmax) 和最大膀胱容量( MCC) 的數值，具體檢測方法按文獻相關報道進行［7］。

7.統計學方法：采用統計軟件SAS 6.12 軟件包進行統計學分析。分別采用成組和獨立樣本t 檢驗進行分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

治療2 周后，3 組患者均有一定的臨床療效，但腦卒中組和脊髓損傷組的有效率較糖尿病組高( P ＜0.05) ；3 組患者尿流動力學指標治療前、后有明顯改善( P ＜0.05) ，但腦卒中組及脊髓損傷組較糖尿病組改善更有優勢，且差異有統計學意義( P ＜0.05，表1、表2) 。脊髓損傷組無泌尿系感染發生，糖尿病組有3例、腦卒中組有2 例發生泌尿系感染，給予膀胱沖洗及實用抗生素3 ～5 天后癥狀消失；3 組均未出現泌尿系結石、腎積水和腎功能損害等不良現象。

表1 3 組治療效果情況比較

表2 3 組治療效果情況比較(±s)

表2 3 組治療效果情況比較(±s)

同治療前相比較，* P ＜0.05；治療后同糖尿病組比較，#P ＜0.05

組別 n Qmax( ml/s) RV( ml) FDV( ml) MCC( ml)9.3 ±7.2 113.5 ±24.7 285.3 ±57.6 513.4 ±73.2治療后 15.4 ±7.6* # 67.2 ±16.3* # 87.4 ±34.9* # 321.9 ±87.3* #糖尿病組 45 治療前 9.1 ±4.2 129.8 ±45.3 243.2 ±47.3 475.6 ±63.3治療后 11.8 ±3.7* 98.7 ±11.3* 173.8 ±57.9* 374.2 ±90.4*脊髓損傷組 45 治療前 9.6 ±2.7 137.8 ±23.6 276.7 ±63.2 436.3 ±67.4治療后 19.3 ±3.2* # 43.5 ±12.7* # 67.9 ±45.3* # 273.6 ±64.5*#腦卒中組 45 治療前

討 論

神經源性膀胱是由于控制排尿功能的中樞和( 或) 周圍神經系統受到損害而引起的膀胱及尿道功能異常，因此表現出下尿路癥狀及并發癥。其原發病因很多，但較常見的為腦卒中、糖尿病以及脊髓損傷所致的神經源性膀胱。近年來隨著我國腦血管病、糖尿病等發生率的不斷增加，神經源性膀胱的發生率也不斷上升。據研究報道，國外腦卒中后排尿障礙發生率達32% ～79%，國內統計也達38% ～60%之多［8］。因些對神經源性膀胱的臨床研究及治療十分必要。

目前，國外有較好療效的治療下尿路功能障礙方法主要是采用神經電刺激及神經電調節［9，10］。本研究所選用的電針療法，與之有異曲同工的作用。針刺治療的臨床試驗以及動物實驗表明，針刺能夠明顯改善神經源性膀胱的下尿路癥狀和膀胱功能，并且治療越早，膀胱功能恢復的就越好。經研究發現不同穴位下所對應的進入脊髓的神經節段是不同的，針刺的臨床效果也有差異，所有與膀胱功能有關的穴位，針刺時神經都進入L1～S4神經節段［11］。這同盆神經、腹下神經等支配膀胱的神經具有相近的傳入脊髓節段，針刺對膀胱的骶髓排尿反射中樞有不同程度的影響，進而對排尿功能產生影響。近些年國內有較多報道通過針刺八髎、會陽、陰谷、三陰交、陰陵泉等穴位來治療神經源性膀胱，實際效果受到了較普遍的認可和肯定，但因其效果評估缺少統一的標準，因此對研究結果的可信承度是有影響的［12］。有研究報道針刺八髎穴可通過刺激S2～S4的神經根，使高級排尿中樞和脊髓反射性興奮，并使排尿中樞發放的沖動下行傳至膀胱，從而引起其括約肌及逼尿肌產生縮舒運動，達到對膀胱的貯尿、排尿功能的調解作用，因而有利于正常排尿功能的完成［13］。另有報道同樣證實應用電針能夠刺激傳入神經纖維，反射性的興奮脊髓及高級排尿中樞，達到協調括約肌及逼尿肌的作用［14，15］。張麗榮等［16］研究表明，針刺可引起局部毛細血管擴張，增加血流，從而改善血液循環，促進局部神經功能的恢復，從而達到治療目的的作用。本研究便采用針刺會陽穴及八髎穴來治療神經源性膀胱，取得了較為滿意的臨床療效。

本試驗的研究結果提示，采用針刺療法可有效改善神經源性膀胱患者下尿路癥狀及尿流動力學相關指標，有效的恢復下尿路功能，使膀胱殘余尿量減少，同時保障了上尿路功能，提高并改善了患者的生存質量。盡管引起神性源性膀胱的病因不同，膀胱功能經針灸治療后均較治療前有明顯改善。針刺可將刺激經神經纖維傳入L1～S4節段，這同盆神經、腹下神經等支配膀胱的神經具有相近的傳入脊髓節段，因此凡是針刺對膀胱功能有影響的穴位，都能起到一定的治療效果。因此，可以說針灸療法可以在一定程度上通過調節膀胱排尿反射中樞來影響排尿功能。通過本次試驗，針刺療法對腦卒中以及脊髓損傷導致神經源性膀胱的效果要好于糖尿病組，分別與糖尿病組相比差異均具有統計學意義。其原因可能有為：①糖尿病組患者因其支配膀胱的自主神經在代謝、內環境等諸多因素的作用下，神經會受到破壞，使排尿反射弧的傳入部分功能異常，因此對針刺效果有影響； ②糖尿病會導致膀胱和逼尿肌的感覺及舒縮功能受影響，使膀胱殘余尿量增多，尿流率減低，膀胱容量增大等變化；③因糖尿病病程的延長，機體內神經生長因子( NGF) 的含量有進行性減少的趨勢，出現神經反射功能逐漸減弱［17］。

總之，電針治療脊髓損傷和腦卒中所致的神經源性膀胱均有較好的臨床療效，但是對糖尿病導致的神經源性膀胱臨床效果相對差，所以今后針對不同病因所致的神經源性膀胱應進行個體化治療，這樣將更有利于提高臨床療效。

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17 馮小迪. 糖尿病膀胱功能障礙的尿流動力學和基礎研究［D］. 山東大學，2012