H 型高血壓與頸動脈粥樣硬化斑塊特點的相關性分析

傅 昱 侯曉東 趙新斌 李英琪 井淑艷

最新循證醫學證據表明，在我國腦卒中的多種可控因素中，高血壓病和高同型半胱氨酸( Hcy) 血癥排在前兩位。我國研究者將這種伴有血漿Hcy升高( Hcy≥10μmol/L) 的原發性高血壓稱為“H 型高血壓”［1］。據統計，我國人群高血壓發生率與美國接近，但高同型半胱氨酸血癥的發生率卻遠高于美國［2］。因此，H 型高血壓對心腦血管的影響引起了越來越多的國內者的重視。本研究旨在利用256層螺旋CT 頸動脈血管造影術分析H 型高血壓與頸動脈粥樣硬化斑塊特點的相關性，從而判斷H 型高血壓患者這類特殊人群是否處于易發生腦梗死的高危狀態，以便于臨床早期干預，有針對性的進行治療。

資料與方法

1.臨床資料：收集筆者醫院2012 年7 月～2014 年6 月原發性高血壓患者198 例。患者均于入院24h 內查血漿Hcy，并于1 周內行CTA 檢查。按照血漿Hcy 的水平分為H 型高血壓組( Hcy ≥10mol/L) 108 例和非H 型高血壓組( Hcy ＜10mol/L)90 例。

2.檢查方法：(1) 血漿Hcy 測定： 清晨采集患者禁食12h靜脈血標本，采用循環酶法測定血漿Hcy。(2) 影像學檢查方法：采用256 層螺旋CT 機( Philips Brilliance iCT) ，使用美國泰科雙筒高壓注射器，經肘靜脈以3.5 ～5ml/s 的流速注入碘佛醇(350mgI/ml) 對比劑40 ～50ml 后再以相同速率注入20ml生理鹽水。患者仰臥位、制動并禁止吞咽動作。自動觸發，感興趣區設在主動脈弓下2 ～3cm，閾值150HU，掃描范圍由主動脈弓下2 ～3cm 至顱底。采用EBW 工作站( extended brilliance workspace) 進行多平面重建( multi -planar reconstruc -tion，MPR) 、曲面重建( curved planar reformat，CPR) 、最大密度投影( maximum intensity projection，MIP) 、容積顯示重建( volume rendering，VR) 及仿真內鏡重建( computed tomography virtual endoscopy，CTVE) 。根據Schroeder 等［3］及常時新等［4］相關研究將頸動脈斑塊分為：①不穩定斑塊：包括富含脂質的斑塊( CT 值： -42 ～47HU) 、纖維化斑塊( CT 值：61 ～112HU) 和混合斑塊( 鈣化斑塊中發現富含脂質) ；②穩定斑塊：指鈣化斑塊( CT 值：126 ～736HU) 。頸動脈狹窄程度的分級按照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法計算狹窄率，狹窄率( %) =(1-最狹窄處直徑/狹窄遠端動脈直徑) ×100%［5］。狹窄程度分為6 級：Ⅰ：正常；Ⅱ： 輕度狹窄(1% ～29%) ；Ⅲ和Ⅳ： 中度狹窄( 30% ～49%、50% ～69%) ；Ⅴ：重度狹窄(70% ～99%) ；Ⅵ：閉塞。

3.統計學方法： 分類資料間的比較采用χ2檢驗，計量資料間的比較采用t 檢驗。H 型高血壓與頸動脈不同類型斑塊的比較及H 型高血壓與頸動脈狹窄程度的比較均采用危險度分析及分層分析的方法。使用SPSS 19.0 統計軟件，所有檢驗均為雙側檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

H 型高血壓組與非H 型高血壓組兩組間的一般臨床資料的比較見表1。年齡、性別、糖尿病、吸煙史和高脂血癥等相關因素在兩組間的差異均無統計學意義( P ＞0.05) ，表明兩組之間具有一定的可比性。頸動脈不同類型斑塊及斑塊造成的頸動脈狹窄程度在兩組間的構成見表2。結果顯示，頸動脈總斑塊數、不穩定斑塊數及斑塊造成的頸動脈中度及以上狹窄在兩組間的構成差異有統計學意義( P ＜0.05) ，可認為頸動脈總斑塊、不穩定斑塊及頸動脈狹窄程度均與H 型高血壓有關聯； 頸動脈穩定斑塊數在兩組間的構成差異無統計學意義( P ＞0.05) ，尚不能認為頸動脈穩定斑塊與H 型高血壓有關聯。按照血壓水平分層后，頸動脈總斑塊、不穩定斑塊及斑塊造成的頸動脈中度以上狹窄在兩組間的構成見表3。結果顯示，兩組間的構成差異有統計學意義( P ＞0.05) ，可以認為，按照血壓水平分層后頸動脈總斑塊、不穩定斑塊及頸動脈狹窄程度與H 型高血壓仍有關聯，表明頸動脈總斑塊、不穩定斑塊及頸動脈狹窄程度與H型高血壓的關聯不受血壓水平的影響。典型病例見圖1 ～圖4。

表1 兩組患者一般臨床資料

表2 不同類型斑塊及頸動脈狹窄程度與H 型高血壓的關系( n)

表3 按血壓水平分層后不同類型斑塊及頸動脈狹窄程度與H 型高血壓的關系( n)

圖1 左側頸內動脈起始部混合斑塊( MIP 及CPR)

圖2 左側頸內動脈起始部重度狹窄( VR)

圖3 左側頸內動脈起始部鈣化斑塊( 橫斷圖)

討 論

圖4 左側頸內動脈起始部鈣化斑塊( CTVE)

研究表明，患有高同型半胱氨酸( hyperhomocysteinemia，HHcy) 血癥的患者更易發生頸動脈內中膜增厚和斑塊形成，高同型半胱氨酸血癥是發生動脈粥樣硬化重要的危險因素［6］，可能的致病機制是： ①HHcy 可以損傷血管內皮細胞，損傷的內皮細胞被纖維組織替代而導致血管硬化； ②HHcy 可以促進血管平滑肌細胞增生，進而促進對鈣的攝取，最終導致動脈硬化［7］；③HHcy 促進血栓調節因子的表達，提高了血栓形成的風險； ④HHcy 可以促進炎性因子的釋放［8］；⑤Hcy 在氧化過程中產生的自由基能提高氧化修飾型低密度脂蛋白水平，促使泡沫細胞形成，使動脈硬化加劇［9］。而眾所周知，高血壓與動脈硬化密切相關［10］。本研究的一個重要發現是，在H 型高血壓組與非H 型高血壓組兩組研究人群有一定的可比性的情況下，頸動脈粥樣硬化斑塊的發生及頸動脈狹窄程度在兩組間的構成差異有統計學意義( P ＜0.05) ，可以認為頸動脈粥樣硬化斑塊的發生及頸動脈狹窄程度與H 型高血壓有關聯。按照血壓水平分層后，頸動脈粥樣硬化斑塊的發生及頸動脈狹窄程度與H 型高血壓仍有關聯，表明頸動脈粥樣硬化斑塊的發生及頸動脈狹窄程度與H 型高血壓的關聯不受血壓水平的影響。這說明，高血壓與高同型半胱氨酸血癥在導致頸動脈粥樣硬化上具有協同作用。即在患有原發高血壓的基礎上，再患有高Hcy 血癥，頸動脈硬化程度將加重。隨著頸動脈硬化程度的加重，狹窄的頸動脈血管遠端腦血流呈低灌注狀態，最終導致腦梗死的發生。

本研究發現，在H 型高血壓組與非H 型高血壓組兩組研究人群有一定可比性的情況下，頸動脈不穩定斑塊在兩組間的構成差異有統計學意義( P ＜0.05) ，可以認為頸動脈不穩定斑塊與H 型高血壓有關聯，按照血壓水平分層后，頸動脈不穩定斑塊與H型高血壓仍有關聯，表明不穩定斑塊與H 型高血壓的關聯不受血壓水平的影響。頸動脈穩定斑塊在兩組間的構成差異無統計學意義( P ＞0.05) ，尚不能認為頸動脈穩定斑塊與H 型高血壓有關聯。這說明H型高血壓與斑塊不穩定性有關。不穩定斑塊易于脫落導致遠端血管的栓塞，從而導致腦血管事件發生。這是因為不穩定斑塊多為偏心性斑塊，斑塊存在表面潰瘍、有薄的纖維帽或局部纖維帽變薄。纖維帽下形成血栓，再有炎性細胞浸潤、新生血管等，所以易發生破裂［11］。另外，斑塊的結構不穩定易于在短期內急速進展導致管腔堵塞，從而導致腦血管事件的發生。

總之，本研究發現H 型高血壓會促進頸動脈粥樣硬化的發生、加重頸動脈粥樣硬化的程度及增加粥樣硬化斑塊的不穩定性，而這正是頸動脈硬化導致腦梗死的重要機制。這一發現對臨床有重要意義。本研究提示臨床醫生，針對H 型高血壓患者這類特殊人群，在有嚴格控制高血壓的同時，應該積極有效的控制患者的血漿同型半胱氨酸水平，有針對性的治療，預防頸動脈粥樣硬化的發生及控制其進展，以減少腦梗死的發生，節省醫療資源并減輕患者的負擔。

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