非選擇性單胚胎移植的周期結局分析

朱春芳 葛紅山 陳 華 習海濤 黃檢英 呂杰強

輔助生殖技術的發展帶來妊娠率增加的同時也帶來多胎妊娠率的增加，治療患者的多胎妊娠率高達20% ～35%，然而在自然妊娠中多胎妊娠發生率僅為0.01% ～2.00%［1～3］。因此單胚胎移植得到越來越多的重視，選擇性單胚胎移植被認為是降低和解決多胎妊娠的有效方法。但常規體外受精周期中，同時也存在著一部分患者在無可選擇的情況下只能進行非選擇性的單胚胎移植。所謂的非選擇性單胚胎移植表示該類患者在取卵后的移植日僅有1 個胚胎可供移植。這部分患者是不孕癥患者中最難治療的群體，大多數年齡偏大，卵巢功能低下，不孕年限長，治療周期次數多以及單周期獲卵數少。本研究以非選擇性單胚胎移植周期為對象，回顧性地分析這一特殊群體在常規體外受精-胚胎移植(IVF -ET)治療中的周期結局，以期改進對該特殊群體的治療方案。

對象與方法

1.研究對象:2008 年1 月～2013 年5 月期間在筆者醫院因各種不孕癥接受IVF-ET 治療的取卵后的第3 天僅有1 個胚胎可供移植的新鮮治療周期病例，共181 例;IVF 完全受精失敗行單精子胞質內注射(ICSI)受精的周期除外。取卵后根據患者的情況行IVF 或ICSI，受精后胚胎培養至取卵后D3 進行移植，所有患者夫婦雙方均簽署了IVF-ET 知情同意書，并進行單胚胎移植。其中女性患者平均年齡為36.08 ±5.39歲，平均不孕年限為6.17 ±4.68 年。

2.方法:(1)IVF-ET 過程:取卵周期采用的促排卵方案包括長方案、短方案、微刺激方案以及其他一些方案如自然周期、超長方案和超短方案等。將所有的研究對象獲取的卵丘-卵母細胞復合體置于5%CO237℃培養箱內培養3 ～6h 后行IVF 或者ICSI，受精18h 觀察原核的形成，繼續培養至第3天，并于第3 天移植胚胎。胚胎移植后常規給予黃體酮支持。移植后第14 天進行血hCG 檢測，移植后第35 天超聲檢查見妊娠囊及原始血管搏動為臨床妊娠。(2)胚胎評分標準:根據AERBIR 胚胎評估準則把胚胎分成4 級。A 級胚胎:第2 天為4 細胞，第3 天為7 或8 細胞的胚胎，且碎片≤10%;B 級胚胎:第2 天為4 細胞，第3 天為7 或8 細胞的胚胎，且碎片11% ～25%;或者第2 天為4 細胞，第3 天為≥9 細胞的胚胎，且碎片≤25%;C 級胚胎:第2 天為2 或4 或6 細胞，第3 天為＞7 細胞的胚胎，且碎片26% ～35%;或者第2 天為6 細胞，第3 天為8 細胞的胚胎，且碎片≤35%;或者第2 天為2 或4細胞，第3 天為＞9 細胞的胚胎，且細胞碎片≤35%;或者第2天為3 細胞，第3 天＞6 細胞的胚胎，且碎片≤35%;D 級胚胎:第2 天為1 或＞6 細胞，第3 天為任何細胞數的胚胎，且碎片＞35%;或者第2 天為任何細細胞數，第3 天為＜6 細胞的胚胎;或者第2 至第3 天，只增加一個細胞數的胚胎且碎片＞35%。(3)分組:根據不同的體外受精方式分ICSI 周期組與IVF 周期組;根據ET 的胚胎質量分為A 級胚胎，B 級胚胎，C級胚胎和D 級胚胎4 組;根據促排卵方案分成4 組:長方案組，短方案組，微刺激組和其他組(包括自然周期、超長方案、超短方案等)。分別統計各組女方年齡、不孕年限、基礎FSH、HCG 日內膜厚度、獲卵數、受精率、2PN 受精率、卵裂率、A 級胚胎率和臨床妊娠率。

3.統計學方法:統計學分析均采用SPSS 19.0 數據分析軟件包處理。數據以均數±標準差(±s)或率(%)表示。兩組比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析;率的比較采用行×列χ2檢驗;以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.妊娠結局:181 個非選擇性單胚胎移植周期中，臨床妊娠23 例，臨床妊娠率為12.71%。

2.ICSI 周期和IVF 周期中非選擇性單胚胎移植的妊娠結局:ICSI 周期組和IVF 周期組行非選擇性單胚胎移植的周期分別有55 和126 例，兩組之間的年齡、不孕年限、基礎FSH 水平、HCG 日內膜厚度差異均無統計學意義(P ＞0.05，表1)。ICSI 組的2PN 率顯著高于IVF 組(P ＜0.05);ICSI 組的臨床妊娠率也高于IVF 組，但無統計學意義。兩組之間受精率、卵裂率和A 級胚胎率差異均無統計學意義。

表1 ICSI 周期和IVF 周期中非選擇性單胚胎移植的妊娠結局

表2 不同胚胎質量間非選擇性單胚胎移植的妊娠結局

4.不同促排卵方案對非選擇性單胚胎移植妊娠結局的影響:在不同促排卵方案組中，微刺激組的獲卵數低于其他3 組，且顯著低于長方案組(P ＜0.05)，但是正常受精率和A 級胚胎率高于長方案組和短方案組，差異沒有統計學意義。4 組的臨床妊娠率分別為7.14%、16.39%、14.29%、6.90%，各組間的差異沒有統計學意義(表3)。

表3 不同促排卵方案對非選擇性單胚胎移植的妊娠結局的影響

討 論

統計的結果顯示，研究對象的臨床妊娠率(12.71%)遠遠低于選擇性單胚胎移植的妊娠率，這極可能跟所選的研究對象有關。數據顯示納入本研究的對象獲卵數少，不孕年限長和年齡偏大。研究對象的平均年齡為36.08 ±5.39 歲。年齡增長被視為與女性生育能力下降呈正相關的重要因素之一。已有的研究指出女性大約在30 歲卵巢儲備功能就開始下降，35 歲衰老加速，到45 ～55 歲時則完全衰竭［4］。由此可知納入本研究的對象屬于卵巢功能已經開始加速下降甚至卵巢功能已經極度低下的人群。卵巢儲備功能下降主要表現為卵巢竇卵泡數目的急劇減少和卵子質量的持續下降。卵巢竇卵泡數目的急劇減少恰恰解釋了本研究所選對象平均獲卵數少的原因，數據顯示研究對象的平均獲卵數只有3.1 ±2.74個，獲卵數的減少意味著形成胚胎的概率降低甚至無胚胎形成，因此很多患者治療周期數都大于1。

卵子的質量下降主要表現為非整倍體的產生和染色體的退化。35 歲以上女性卵細胞的染色體非整倍體率明顯上升，在40 ～45 歲的女性中，卵細胞的非整倍體率高達38% ～85%，非整倍體的卵子與精子結合后，即使能分裂所產生胚胎的染色體非整倍體率也較高［5］。絕大部分非整倍體的胚胎都在圍著床期或孕早期死亡。此外相關的研究表明染色體退化隨年齡增加而明顯增加，Angell 等［6］報道平均年齡35 歲的患者不受精的卵子中有1/4 發生染色體退化，40 歲以上患者不受精的卵細胞中95.8%發生染色體退化。染色體退化的卵子即使具有受精和卵裂的可能，甚至暫時形成生化妊娠，但最后會在早孕期死亡。因此，卵子非整倍體的產生和染色體的退化，可能是非選擇性胚胎移植周期臨床妊娠率偏低的主要原因。卵子的質量影響患者的生殖狀況，也從根本上解釋該群非選擇性胚胎移植的患者不孕年限長的緣由。

影響胚胎移植周期結局的因素可能有很多，例如受精方式、胚胎質量、促排卵方案和治療周期數等。本研究中選取了受精方式、胚胎質量因素和促排卵方案來探討其對非選擇性單胚胎移植的臨床妊娠結局的影響。本研究中可以看出不同的體外受精方式對于臨床妊娠結果并沒有顯著性的影響。有報告認為IVF 和ICSI 兩種受精方式本身對胚胎發育的潛能無顯著差別，進而不影響妊娠結局，這與筆者的結果相一致［7］。因此受精方式不是非選擇性單胚胎移植能否妊娠考慮的的因素。該群體的整體臨床妊娠率很低，但是并不表示非選擇性單胚胎沒有任何可取之處。因為移植的胚胎為非選擇性的，包括各種不同等級的胚胎，故可觀察這些不同等級胚胎的著床能力和繼續發育能力。本研究結果表明A 級胚胎(第2天為4 細胞，第3 天為7 或8 細胞的胚胎，且碎片≤10%)移植后的種植率最高，種植率為28.26%，提示在這群最難治療的患者中根據胚胎質量有選擇的進行單胚胎移植也能達到較理想的臨床妊娠率。此外，國外的有些生殖醫學中心為了減少多胎妊娠早已經開始嘗試選擇性單胚胎移植(大多為7 ～8 細胞胚胎)［8］。國內某些研究結果也認為年齡在35 歲以下的不孕患者，選擇第3 天優質胚胎進行選擇性單胚胎移植能夠獲得良好的臨床妊娠率［9］。

研究表明大劑量的促排卵藥物可能影響卵泡的發育、卵子的質量、胚胎的發育和著床等，所以卵巢低反應患者的治療中使用小劑量的促排卵藥物的微刺激方案受到越來越多的重視［10］。雖然目前沒有明確的數據表明微刺激方案可以取得比常規促排卵方案更高的IVF 成功率，但在與常規促排方案相比減少了促排卵藥物用量，降低IVF 成本，縮短了治療時間和減少并發癥的情況下，微刺激方案沒有降低IVF 的成功率［11，12］。本研究結果顯示，在181 個non -eSET周期中，行微刺激方案的63 個周期平均獲卵數雖然顯著低于長方案組，也低于短方案組;但A 級胚胎率高于其他組，臨床妊娠率(14.29%)只略微低于長方案組(16.39%)，差異無統計學意義。Polinder 等［13］的研究曾對比了不同促排卵方案的費用，常規Gn-RHa 促排卵方案聯合雙胚胎移植方案在12 個月的平均治療費用是10745 歐元，GnRHA 微刺激促排卵方案聯合單胚胎移植方案的費用是8333 歐元，費用差距甚大。納入研究的對象在治療中具有成功率低和治療周期數多等特點，因此綜合考慮促排卵方案對患者的治療效果以及經濟負擔，對于該類患者采用微刺激方案治療可能具有更高的性價比。

綜上所述，在非選擇性單胚胎移植過程中胚胎質量是行單胚胎移植妊娠成功的一個重要因素，對于該類患者采用微刺激方案獲得胚胎移植和臨床妊娠可能具有更高的性價比。

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13 Polinder S，Heijnen EM，Macklon NS，et al. Cost - effectiveness of a mild compared with a standard strategy for IVF:a randomized comparison using cumulative termlive birth as the primary endpoint［J］.Hum Reprod，2008，23 (2):316 -323