超聲造影在睪丸扭轉中的診斷價值

李紅學 李 航

睪丸扭轉(testicular torsion，TT)又稱精索扭轉(spermatic cord torsion)，是由于睪丸和精索本身的解剖異常或活動度加大引起的扭轉，睪丸扭轉初期或輕度扭轉可引起靜脈回流障礙、瘀血腫脹，嚴重的可導致動脈供血障礙進而導致睪丸缺血壞死。睪丸扭轉是泌尿外科最嚴重的急癥之一，也是易漏診、誤診的疾病，早期快速準確地診斷是減少睪丸壞死、搶救成功的關鍵［1，2］。高頻超聲檢查睪丸疾病被認為是一種最安全、有效的影像學檢查方法［3］。超聲造影是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感度和特異性的技術，是繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后的第3 次革命。本研究回顧性分析43 例經手術或臨床證實的睪丸扭轉患者的彩色多普勒超聲和超聲造影特征，以探討超聲造影對睪丸扭轉的診斷價值。

材料與方法

1.研究對象:選取筆者醫院2008 年12 月～2014 年1 月期間診治的睪丸扭轉患者43 例，年齡12 ～59 歲，平均年齡20.6 歲，左側26 例，右側17 例，均以突發陰囊單側腫脹、疼痛就診，所有患者術前均行彩色多普勒超聲和超聲造影檢查，后經手術或臨床隨訪證實。

2.儀器與方法:采用Philps IU-22 彩超診斷儀，探頭頻率(7.5 ～10)MHz，具有非線性脈沖序列技術(advanced non -linear pulse sequences，ANP)，患者取仰臥位，充分暴露會陰部及陰囊，固定陰莖，高頻探頭行多切面連續掃查，并左右對比，觀察睪丸形態、大小及內部回聲，彩色多普勒超聲觀察腫塊睪丸內部及周邊血流分布情況。超聲造影時，先將5ml 注射用生理鹽水注入裝有Sonovue(意大利，Bracco 公司)的小瓶中，形成磷脂包裹的SF6 微泡混懸液，進入低機械指數成像模式，以團注方式將2.4ml 聲諾維混懸液在2 ～3s 內快速注入肘前靜脈，隨之用5ml 生理鹽水沖注，實時不間斷觀察睪丸3min并將圖像資料存入儀器內置硬盤供分析使用。有3 名經驗豐富的超聲醫師對注射造影劑后睪丸的增強開始時間、達峰時間、達峰強度(與健側睪丸實質比較，高于健側睪丸實質為高增強，與健側睪丸實質相當為等增強，低于健側睪丸實質為低增強)進行觀察和分析。

3.統計學方法:采用SPSS 16.0 統計軟件，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，兩組資料準確率的比較采用χ2檢驗，增強時間的比較采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.睪丸扭轉的彩色多普勒超聲表現:43 例睪丸扭轉患者，均為單側發病，患側陰囊壁水腫增厚，精索增粗，睪丸橫位或位置上移，體積均增大，以前后徑增大明顯，與健側不對稱，形態飽滿呈球形改變，邊界欠清楚，內部回聲減低，分布不均勻(圖1A)，3 例出現鞘膜積液。睪丸完全扭轉型7 例，患側睪丸內部血流信號完全消失，彩色多普勒超聲診斷完全型睪丸扭轉的準確率為100%，不完全扭轉型30 例，患側睪丸內部血流信號較健側睪丸稀疏減少，3 例睪丸內部出現較豐富的血流信號，誤診為急性睪丸炎，2 例睪丸內部血流未出現異常，診斷為睪丸無異常，1 例誤診為睪丸附件扭轉，彩色多普勒超聲診斷不完全睪丸扭轉的準確率為83.3%。

2.睪丸扭轉的超聲造影表現:超聲造影時，7 例完全扭轉型患側睪丸內部全程均未見造影劑進入，睪丸周圍組織環狀增強，呈“暈圈征”(圖1B)，36 例不完全扭轉型患側睪丸內部均有造影劑填充，但可見局部造影劑缺損區(圖1C)，造影劑增強開始時間和達峰時間均晚于正常睪丸組織(圖2)，達峰強度低于正常睪丸組織，呈低增強，超聲造影診斷完全型和不完全型睪丸扭轉準確率均為100%。

圖1 彩色多普勒超聲檢查

圖2 36 例不完全扭轉型患側睪丸和健側睪丸組織血流灌注參數比較

3.統計學結果:超聲造影和彩色多普勒超聲診斷完全扭轉型睪丸扭轉的準確率均為100%，兩種方法統計學比較差異無統計學意義(χ2= 0. 000，P =1.000)，超聲造影診斷不完全扭轉型睪丸扭轉的準確率為100%，彩色多普勒超聲診斷不完全扭轉型睪丸扭轉的準確率為83.3%，兩種方法統計學比較差異有統計學意義(χ2=4.2，P ＜0.05)。

討 論

睪丸是男性的生殖器官，主要靠睪丸動脈供血，睪丸動脈走行于精索內。睪丸扭轉是急性陰囊腫痛的常見原因之一，新生兒至70 歲的老年人均可發病，最常見于青春期，12 ～18 歲的青少年為本病的高發年齡段，約占65%［4］。根據缺血程度分為:(1)不全扭轉型:睪丸扭轉首先是精索靜脈受壓，睪丸內血液回流障礙，而動脈灌注仍在進行，此為不全扭轉期。(2)完全扭轉型:當精索高度腫脹壓迫睪丸動脈及睪丸內血管使睪丸組織失去血流灌注，則為完全扭轉期。

臨床上睪丸扭轉和其他陰囊急癥如睪丸附睪炎癥等較難鑒別，依據臨床癥狀和體征，對睪丸扭轉的診斷準確率較低，僅有50%左右［5］。高頻彩超是診斷睪丸扭轉的首選影像學方式，是一種簡便、迅速、無創、有效且特異性高的影像學診斷方法。初期睪丸扭轉可導致患側陰囊壁水腫增厚，厚度可＞5mm，睪丸形態失常，體積增大，回聲減低，分布不均勻，當出現動脈供血障礙時，睪丸液化壞死，患側睪丸回聲更低，甚至出現液區回聲，部分患者可伴有少量反應性鞘膜積液，睪丸扭轉彩色多普勒表現為睪丸內血流信號減少甚至消失，輕度扭轉時患側睪丸動脈狹窄，加之靜脈回流受阻，睪丸腫脹使動脈受壓而出現動脈血流信號減少，同時流速較健側減慢，阻力指數增高，若未及時治療，就會出現睪丸內部動脈血流信號消失。在本研究中3 例不完全型扭轉診斷為急性睪丸炎，2 例誤診為睪丸無異常，后期再次復查，5 例睪丸內部均出現血流信號的減少或消失，分析發現在不全扭轉期靜脈淤滯而動脈搏動仍在時可出現假陰性，可表現為血流正常或增多，后期出現血流信號的減少或消失，這提示對可疑睪丸扭轉病例要動態監測，并結合臨床癥狀體征，這樣才能提高診斷準確率。1 例不完全型睪丸扭轉診斷為睪丸附件扭轉，回顧分析兩者的鑒別點如下:睪丸扭轉時，精索增粗，睪丸橫位或位置上移，睪丸附件扭轉睪丸位置無改變，精索無變化，睪丸上方與附睪頭間或睪丸旁的實質結節，睪丸上極與附睪頭溝間血流信號增多［6］。

睪丸扭轉救治的關鍵是早診斷、早治療，而及時的救治依賴于準確、迅速的診斷。診斷睪丸扭轉除了典型的臨床特征外，最主要的是要觀察睪丸內的血流分布情況及血流特征，對于完全扭轉型，彩色多普勒超聲的準確性已得到臨床專家的認可［7］。但對于睪丸不完全扭轉型，尤其是血管受壓早期，其血流變化還不明顯，高頻彩超由于自身特性的限制，對血流信號輕微變化及微弱血流信號顯示的敏感度較低，其診斷率不高，容易造成假性診斷，對睪丸扭轉的具體部位、睪丸缺血的程度、診斷和分型及病情發展的分期等難以做出準確判斷［8～12］。

超聲造影(ultrasonic contrast imaging)是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感度和特異性的技術，能克服常規多普勒超聲的局限性，有助于評估微小血管內的低速血流，同時結合造影成像技術，可特異性的顯示微循環血管結構。在本研究中，超聲造影可以直觀的顯示睪丸內血流分布情況及血流特征，對微小血管的低速血流也有很高的敏感度，并可對扭轉睪丸的血流增強情況進行分析［8-12］。睪丸扭轉后患側睪丸的低或無灌注使其與對側正常睪丸的正常灌注區別明顯，從而可準確判定睪丸缺血受損的范圍及程度，并對臨床治療方式的選擇提供影像學依據，以實現患者利益的最大化。超聲造影在睪丸扭轉中的價值主要體現在不完全睪丸扭轉應用中，超聲造影不受操作者手法等因素的影響，具有較好的重復性，彌補了常規超聲無法探測＜100μm 血管內血流的不足，超聲造影診斷睪丸扭轉的準確率優于彩色多普勒超聲，這與Valentino 等［8］研究結果一致。超聲造影時，完全扭轉型患側睪丸內未見造影劑填充，不完全扭轉型患側睪丸與正常側睪丸比較峰值強度明顯減低，到達時間、達峰時間均明顯延長，這與衛晶麗等［9］研究結果一致。

總之，超聲造影和彩色多普勒超聲在診斷完全扭轉型時有很好的一致性，超聲造影診斷不完全扭轉型的準確率優于彩色多普勒超聲，超聲造影對微小血管的低速血流有很高的敏感度，可準確判定睪丸缺血受損的范圍及程度，并對臨床治療方式的選擇提供影像學依據，以實現患者利益的最大化，超聲造影可作為睪丸扭轉診斷評估的重要影像學方式。

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