右美托咪定輔助臂叢神經(jīng)阻滯用于斷指再植術(shù)的臨床觀察

李曉華 袁力勇

斷指再植術(shù)是一種精細(xì)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，要求患者保持絕對(duì)安靜。臂叢神經(jīng)阻滯(brachial plexus block，BPB)具有操作簡(jiǎn)單、起效快、鎮(zhèn)痛完善、對(duì)循環(huán)、呼吸影響小等優(yōu)點(diǎn)，常用于斷指再植術(shù)［1，2］。鎮(zhèn)靜藥輔助用于BPB 可有效避免患者緊張焦慮、止血帶反應(yīng)及長(zhǎng)時(shí)間固定手術(shù)體位給患者帶來(lái)的痛苦與不適，從而提高麻醉質(zhì)量與患者滿意度。高選擇性中樞α2腎上腺素受體激動(dòng)劑右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及中樞降壓作用，且無(wú)呼吸抑制作用，常輔助用于臨床麻醉(椎管內(nèi)、神經(jīng)阻滯及局部麻醉)［3，4］。本研究以隨機(jī)、對(duì)照研究方法，觀察Dex 靜脈持續(xù)泵注輔助BPB 用于斷指再植手術(shù)的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)、急診擬行斷指再植術(shù)患者80 例，患者年齡18 ～60 歲，體重45 ～80kg。患者均無(wú)心、腦、肺、肝臟、腎臟等重要臟器疾病史，無(wú)阿片類、鎮(zhèn)靜催眠類藥物濫用史。參與試驗(yàn)患者均簽署試驗(yàn)知情同意書(shū)及麻醉知情同意書(shū)。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組:Dex 組(D 組)和生理鹽水對(duì)照組(N 組)，每組40 例。

2.麻醉方法:患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、心電圖(ECG)和指脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，建立健側(cè)上肢靜脈通路。Dex(商品名:艾貝寧，中國(guó)江蘇恒瑞醫(yī)藥公司產(chǎn)品，批號(hào):11120334)以生理鹽水稀釋至4μg/ml，共50ml;Dex、生理鹽水均以外觀完全相同的50ml 注射器抽好備用?；颊呙嬲治?氧流量:3L/min)，神經(jīng)電刺激儀定位下，通過(guò)肌間溝及腋路入路行BPB，總藥量為0.3%羅哌卡因50ml。BPB 后15min，剔除麻醉效果(以患者患肢麻木感、運(yùn)動(dòng)能力，針刺判斷)不佳者，D 組10min 內(nèi)勻速靜脈滴注Dex 負(fù)荷劑量0. 8μg/kg(0. 2ml/kg)，繼以0. 4μg/(kg·h)［0.1ml/(kg·h)］持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束前30min，N 組以同樣的方法靜脈滴注等容量生理鹽水。麻醉完成后，每間隔10min 以警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)評(píng)估患者術(shù)中鎮(zhèn)靜程度。OAA/S 標(biāo)準(zhǔn)為［5］:5 分:對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)靈敏;4 分:對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍;3 分:僅對(duì)大聲呼名或反復(fù)呼名有反應(yīng);2 分:輕輕推動(dòng)或搖動(dòng)有反應(yīng);1 分:對(duì)輕度疼痛有反應(yīng)。術(shù)中維持BIS≥70，如BIS ＜70 和(或)OAA/S ＜3 為過(guò)度鎮(zhèn)靜，則減量或停止滴注Dex［6，7］。術(shù)中低血壓標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%或＜90mmHg。如患者出現(xiàn)低血壓，靜脈注射麻黃素5mg;心動(dòng)過(guò)緩標(biāo)準(zhǔn)為HR ＜50 次/分。如患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，則減量或停止滴注Dex 和(或)靜脈注射阿托品0.2mg。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2及呼吸頻率(RR)，呼吸抑制標(biāo)準(zhǔn)為SpO2≤94%和(或)RR≤8 次/分。如患者出現(xiàn)呼吸抑制，即刻實(shí)施減量或停止滴注Dex，或喚醒患者，或輔助呼吸等措施?；颊咝g(shù)畢送返病房，以1%曲馬多100ml 行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。整個(gè)研究過(guò)程中，麻醉實(shí)施者并不知道研究方案，靜脈輔助Dex 或生理鹽水注射器外觀完全一致;血壓、HR、SpO2、BIS 及血糖(Glu)濃度數(shù)據(jù)均取自監(jiān)護(hù)儀，由對(duì)本試驗(yàn)不知情醫(yī)師負(fù)責(zé)處理。

3.觀察指標(biāo):記錄麻醉前(T0)、靜脈用藥即刻(T1)、手術(shù)開(kāi)始(T2)、手術(shù)15min(T3)、手術(shù)30min(T4)、手術(shù)60min(T5)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、BIS 及血Glu濃度;記錄患者過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況:兩組患者年齡、體重、性別比例、麻醉及手術(shù)時(shí)間均相似，具有可比性(P ＞0.05)。兩組共80 例患者BPB 效果滿意，均納入研究(表1)。

表1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況的比較(±s)

組別 n 男性/女性(n/n)年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)麻醉時(shí)間(min)40 35/5 36 ±11 68 ±7 188 ±23 216 ±35 N 組D 組40 34/6 38 ±9 65 ±9 176 ±31 230 ±40

2.患者術(shù)中MAP、HR、BIS 比較:與T0時(shí)間點(diǎn)相比，D 組患者T2～T6時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、BIS 均較低(P＜0.05)，N 組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、BIS 均相似(P ＞0.05);T2～T6時(shí)間點(diǎn)D 組患者M(jìn)AP、HR、BIS均明顯低于N 組(P ＜0.05，表2)。

3.患者術(shù)中血Glu 濃度比較:T0、T1時(shí)間點(diǎn)兩組患者血Glu 濃度相似(P ＞0.05);與T0時(shí)間點(diǎn)相比，D 組、N 組患者T2～T6時(shí)間點(diǎn)血Glu 濃度均較低(P＜0.05);T2～T6時(shí)間點(diǎn)D 組患者血Glu 濃度明顯低于N 組(P ＜0.05，表2)。

4.患者術(shù)中不良反應(yīng):D 組患者中低血壓2例(5%)、心動(dòng)過(guò)緩5 例(12.5%)、呼吸抑制2例(5%)、過(guò)度鎮(zhèn)靜3 例(7.5%)，與N 組相比發(fā)生率均相似(P ＞0.05，表3)。

表2 兩組患者術(shù)中MAP、HR、BIS、血糖濃度變化(n=40，±s)

表2 兩組患者術(shù)中MAP、HR、BIS、血糖濃度變化(n=40，±s)

與T0 時(shí)間點(diǎn)相比，* P ＜0.05;與N 組相比，#P ＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T 6 MAP(mmHg) D 組 99 ±10 95 ±9 82 ±12* # 75 ±16* # 74 ±12* # 77 ±15* # 81 ±14*#N 組 97 ±11 99 ±11 100 ±13 101 ±15 100 ±12 104 ±11 102 ±15 HR(次/分) D 組 88 ±9 94 ±13 78 ±11* # 72 ±12* # 69 ±7* # 67 ±8* # 73 ±12* #N 組 87 ±10 95 ±11 90 ±13 92 ±9 90 ±11 94 ±13 91 ±14 BIS D 組 97 ±3 95 ±4 79 ±8* # 78 ±6* # 76 ±4* # 78 ±9* # 79 ±5* #N 組 97 ±3 96 ±4 96 ±3 96 ±4 96 ±3 95 ±4 97 ±3 Glu(mg/dl) D 組 180 ±36 177 ±33 106 ±17* # 109 ±23* # 108 ±19* # 115 ±21* # 119 ±22* #N 組 176 ±38 185 ±40 141 ±25* 139 ±29* 148 ±33* 139 ±30* 142 ±36*

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較［n(%)］

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水對(duì)照組相比，Dex 以負(fù)荷劑量0.8μg/kg、繼以0.4μg/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注，能為BPB 下行斷指再植術(shù)患者提供可靠的鎮(zhèn)靜效果，并能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

神經(jīng)阻滯輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，可有效消除患者緊張、焦慮情緒，同時(shí)降低手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥包括咪達(dá)唑侖、丙泊酚、氯胺酮及可樂(lè)定等［8～10］。Dex 是一種強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，與α2受體的結(jié)合力比α1受體強(qiáng)1620 倍，與α2腎上腺素受體的親和力是可樂(lè)定的8倍。不同與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥作用機(jī)制，Dex 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用的關(guān)鍵作用部位位于藍(lán)斑核而非大腦皮質(zhì)，故DEX 鎮(zhèn)靜時(shí)類似自然睡眠，易于喚醒，無(wú)呼吸抑制不良反應(yīng);同時(shí)Dex 有一定鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用部位位于脊髓，通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素等血漿兒茶酚胺的釋放，進(jìn)一步抑制疼痛信號(hào)上行性轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、中樞性抗交感作用［4，11］。本研究發(fā)現(xiàn)，Dex 組患者術(shù)中BIS 保持在70 ～85，與術(shù)前基礎(chǔ)值及生理鹽水對(duì)照組相比，Dex 組患者代表應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)——血Glu 濃度較低，表明Dex輔助BPB 能為斷指再植患者提供較為合適的鎮(zhèn)靜程度，且能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。

Dex 對(duì)血壓呈雙向調(diào)節(jié)作用。大劑量、快速注射時(shí)可引起短暫的血壓升高，反射性降低HR，主要機(jī)制與Dex 直接激活血管平滑肌突觸后α2腎上腺素能受體產(chǎn)生血管收縮作用有關(guān)［12，13］。當(dāng)Dex 持續(xù)滴注時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)心血管中樞，產(chǎn)生抗交感及增加迷走神經(jīng)活性效應(yīng)，故有降壓、減慢心率作用［7］。本研究中Dex 給藥方式為:先予以0.8μg/kg 負(fù)荷量，靜脈滴注時(shí)間在10min，繼以維持量0.4μg/(kg·h)。此給藥方案參考了有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［14～16］。本研究中Dex 組患者M(jìn)AP、HR 與用藥前及生理鹽水對(duì)照組相比，均有下降，但低血壓與心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率并無(wú)差異。因此，筆者認(rèn)為，PBP 時(shí)輔以靜脈滴注0.8μg/kg 負(fù)荷量(靜脈滴注時(shí)間在10min)、繼以0.4μg/(kg·h)維持量的Dex，并不增加患者心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。當(dāng)然，Dex 以此劑量滴注對(duì)循環(huán)影響不大可能與本研究中患者一般情況均較佳、年齡較輕、手術(shù)出血量很少等因素亦有關(guān)系。

過(guò)度鎮(zhèn)靜與呼吸抑制是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔助用于神經(jīng)阻滯時(shí)最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。完善的神經(jīng)阻滯具有一定鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥可與神經(jīng)阻滯產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。另外，肌間溝入路BPB 極有可能部分阻滯膈神經(jīng)，故鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥用量不當(dāng)時(shí)極有可能產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜甚至呼吸抑制。研究表明，Dex 能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，對(duì)pH 值和PaO2無(wú)明顯影響，靜息分鐘通氣量不變或僅輕度減少，主要是潮氣量的減少，而呼吸頻率幾乎無(wú)變化［17］。本研究中，通過(guò)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)BIS、SpO2及RR，Dex 組與生理鹽水對(duì)照組呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率相似，表明靜脈滴注該劑量Dex 對(duì)呼吸系統(tǒng)是安全的。由于采用肌間溝聯(lián)合腋路BPB，筆者推測(cè)本研究中個(gè)例呼吸抑制患者可能與膈神經(jīng)阻滯有關(guān)。

綜上所述，Dex 以負(fù)荷劑量0. 8μg/kg、繼以0.4μg/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注，能安全有效地用于BPB 斷指再植術(shù)患者。

1 徐元紅，王軍會(huì)，余云蘭.連續(xù)垂直鎖骨下臂叢阻滯在斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用［J］.實(shí)用藥物與臨床，2014，17(1):31 -33

2 王信云，夏文虹，石凌云.肌間溝加腋路臂叢神經(jīng)阻滯在斷指再植手術(shù)中的效果觀察［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24(2):161 -163

3 李民，張利萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2007，23(6):466 -470

4 Parikh DA，Kolli SN，Karnik HS，et al. A prospective randomized double-blind study comparing dexmedetomidine vs. combination of midazolam-fentanyl for tympanoplasty surgery under monitored anesthesia care［J］. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29(2):173 -178

5 Newson C，Joshi GP，Victory R，et al.Comparison of propofol administration techniques for sedation during monitored anesthesia care［J］.Anesth Analg，1995，81(3):486 -491

6 Turan A，Dalton JE，Kasuya Y，et al.Correlation between bispectral index，observational sedation scale，and lower esophageal sphincter pressure in volunteers using dexmedetomidine or propofol［J］.Med Sci Monit，2012，18(10):CR593 -596

7 Apan A，Doganci N，Ergan A，et al.Bispectral index-guided intraoperative sedation with dexmedetomidine and midazolam infusion in outpatient cataract surgery［J］.Minerva Anestesiol，2009，75(5):239-244

8 Ekin A，Donmez F，Taspinar V，et al. Patient -controlled sedation in orthopedic surgery under regional anesthesia:a new approach in procedural sedation［J］.Braz J Anesthesiol，2013，63(5):410 -414

9 Toju K，Hakozaki T，Akatsu M，et al. Ultrasound - guided bilateral brachial plexus blockade with propofol - ketamine sedation［J］. J Anesth，2011，25(6):927 -929

10 王元，張衛(wèi).咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)的鎮(zhèn)靜效果［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，36(14):26 -27

11 Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine:current role in anesthesia and intensive care［J］.Rev Bras Anestesiol，2012，62(1):118 -133

12 Park JW，Chung HW，Lee EJ，et al.α2-Adrenergic agonists including xylazine and dexmedetomidine inhibit norepinephrine transporter function in SK-N -SH cells［J］. Neurosci Lett，2013，541(29):184 -189

13 Lee J，Kim Y，Park C，et al.Comparison between dexmedetomidine and remifentanil for controlled hypotension and recovery in endoscopic sinus surgery［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2013，122(7):421 -426

14 Terao Y，Ichinomiya T，Higashijima U，et al. Comparison between propofol and dexmedetomidine in postoperative sedation after extensive cervical spine surgery［J］.J Anesth，2012，26(2):179 -186

15 黃長(zhǎng)爐，江鶴群，陳國(guó)忠，等. 小劑量右美托咪定持續(xù)泵注輔助頸叢阻滯的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(8):803 -804

16 Dere K，Sucullu I，Budak ET，et al.A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation，pain and hemodynamic control，during colonoscopy under conscious sedation［J］. Eur J Anaesthesiol，2010，27(7):648 -652

17 Grewal A. Dexmedetomidine:new avenues［J］. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27(3):297 -302