預(yù)先靜脈滴注硫酸鎂及羅庫溴銨對快速順序插管過程的影響

梁小麗 劉天婕 張 益

快速順序插管(rapid sequence intubation，RSI)是指通過應(yīng)用強(qiáng)效靜脈麻醉藥致患者意識(shí)迅速消失，然后采用快速起效的肌松藥使肌肉松弛，以完成氣管插管的一項(xiàng)技術(shù)［1］。其可縮短麻醉誘導(dǎo)過程中的危險(xiǎn)期，提供良好插管條件，減少缺氧、胃內(nèi)容物反流誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率，肌松藥的選擇及運(yùn)用是其操作成敗的關(guān)鍵。目前臨床上常用羅庫溴銨取代琥珀膽堿用于快速誘導(dǎo)氣管插管［2］。但羅庫溴銨在60s 內(nèi)所提供的插管條件仍然達(dá)不到琥珀膽堿的水平。研究顯示，硫酸鎂可顯著增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，并延長其作用時(shí)間［3］。同時(shí)，預(yù)先靜脈滴注(以下簡稱預(yù)注)也被認(rèn)為可加快非去極化肌松藥的起效［4］。因此，本研究結(jié)合以上兩種方法，通過預(yù)注硫酸鎂及小劑量羅庫溴銨，觀察其對快速順序插管過程的影響，探討其運(yùn)用于輔助快速誘導(dǎo)插管的可行性，為臨床實(shí)踐提供參考。

對象與方法

1.對象:選擇筆者醫(yī)院擇期行全身麻醉手術(shù)患者84 例，ASAⅠ～Ⅱ級，患者年齡18 ～55 歲，體重45 ～75kg。排除標(biāo)準(zhǔn):有肝腎功能異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，妊娠及哺乳，對相關(guān)藥物過敏以及術(shù)前評估有插管困難者。將患者隨機(jī)分為3 組，分別為預(yù)注硫酸鎂組(A 組)，預(yù)注硫酸鎂+羅庫溴銨組(B 組)及對照組(C 組)，每組28 例。研究的分組、準(zhǔn)備及實(shí)施分別由3 組相互不知情的研究人員完成。

2.方法:(1)麻醉前處理:所有患者術(shù)前禁飲禁食8h，入室后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測。開放靜脈通道，并給予0.03mg/kg 咪達(dá)唑侖。隨后A 組和B 組以50mg/kg 硫酸鎂稀釋于100ml 生理鹽水中行靜脈注射，于15min 內(nèi)注射完畢，C組注射同等劑量的生理鹽水［3］。(2)肌松監(jiān)測:于非連接血壓袖帶一側(cè)手臂連接F-CU8 -22 -OS 型拇指加速度肌松監(jiān)測儀(Datex Ohmeda 公司，芬蘭)。待患者意識(shí)消失后校對4個(gè)成串刺激(train of four stimulation，TOF)，進(jìn)行刺激(刺激電流60mA，頻率2Hz，波寬200μs，串間間隔15s)，以拇指內(nèi)收肌收縮來判斷肌松效應(yīng)。(3)麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中處理:麻醉誘導(dǎo)前3min，B 組首先靜脈滴注0.06mg/kg 羅庫溴銨，而A 組與C組均給予等劑量的生理鹽水;此后3 組均靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼2μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)，A組和C 組給予羅庫溴銨0.6mg/kg，而B 組將0.54mg/kg 的羅庫溴銨稀釋至與前兩者相同容量后給予。最后一次羅庫溴銨給予后40s 行快速氣管插管，插管后以靜脈泵注丙泊酚及瑞芬太尼，吸入七氟醚維持。術(shù)中調(diào)節(jié)藥物泵注速度及七氟醚濃度以使心率和血壓維持在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)。

3.觀察指標(biāo):(1)各組從最后一次給予羅庫溴銨至T1顫搐值(%)下降至0 的時(shí)間(起效時(shí)間)以及TOF 恢復(fù)到2 的時(shí)間(阻斷時(shí)間)。(2)氣管插管條件評分:采用Cooper 法，具體評定標(biāo)準(zhǔn)見表1。(3)各組患者在4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)以及心率(HR):入室后的基礎(chǔ)值(T1)氣管插管前(T2)，氣管插管后即刻(T3)及氣管插管后5min(T4)

表1 氣管插管條件Cooper 評分法

結(jié) 果

1.臨床資料:3 組患者的年齡，體重指數(shù)，性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表2)。

表2 3 組患者的一般臨床資料比較(±s)

表2 3 組患者的一般臨床資料比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 男性/女性 體重指數(shù)(kg/m2)C 組28 35.6 ±10.9 13/15 21.4 ±1.6 A 組 28 35.8 ±10.0 15/13 21.0 ±1.3 B 組28 36.1 ±10.1 15/13 21.1 ±1.2

2.起效時(shí)間及阻斷時(shí)間:起效時(shí)間:B 組＜A 組＜C 組(P ＜0.05);而A 組與B 組阻斷時(shí)間明顯長于C 組(P ＜0.01)，A 組與B 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，詳見表3。

表3 3 組患者起效時(shí)間及阻斷時(shí)間比較(±s)

表3 3 組患者起效時(shí)間及阻斷時(shí)間比較(±s)

與C 組比較，△P ＜0.05;與A 組比較，▲P ＜0.05

時(shí)間 C 組 A 組 B組起效時(shí)間(s) 110.9 ±13.8 102.8 ±12.9△ 87.9 ±12.7△▲阻斷時(shí)間(min) 32.6 ±6.1 42.0 ±5.6△ 40.6 ±6.0△

3.3 組患者氣管插管條件:各組中每級評分所含病例數(shù)及其所占比例見表4。A 組及B 組插管評分明顯優(yōu)于C 組(P ＜0.05);B 組評分為優(yōu)的比率多于A 組，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，圖1)。

表4 3 組患者氣管插管條件評分情況［n(%)］

圖1 各組患者氣管插管條件比較

表5 3 組患者在各時(shí)間點(diǎn)的MAP 和HR(±s)

表5 3 組患者在各時(shí)間點(diǎn)的MAP 和HR(±s)

與C 組比較，* P ＜0.01

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T 4 MAP C 組86.6 ±9.0 81.1 ±10.1 95.5 ±9.1 83.8 ±7.8 A 組 88.1 ±6.4 84.5 ±7.6 87.2 ±7.1* 85.3 ±7.0 B 組 88.1 ±6.8 83.1 ±6.1 87.7 ±5.9* 86.2 ±6.9 HR C 組 79.0 ±10.7 73.4 ±6.8 81.9 ±5.9 78.5 ±10.9 A 組 77.9 ±11.6 71.7 ±6.7 81.6 ±8.5 77.9 ±11.6 B 組78.7 ±10.2 70.8 ±6.6 80.6 ±6.3 78.7 ±10.2

討 論

鎂離子可在神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生以下作用:①阻斷突觸前膜電壓依賴型鈣通道，從而抑制神經(jīng)肌肉終板乙酰膽堿的釋放;②降低突觸后膜對乙酰膽堿的敏感度等機(jī)制;③當(dāng)鎂離子濃度較高時(shí)，還可通過影響肌膜的電閾值而直接減弱肌細(xì)胞的興奮性［5］。通過這些機(jī)制，硫酸鎂可顯著地增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，縮短其起效時(shí)間，并可減少肌松藥的用量［6，7］。同時(shí)，由于鎂離子對血管內(nèi)皮鈣通道的阻斷以及對交感神經(jīng)的抑制作用，硫酸鎂還可減輕插管所引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［8］。與之相符，本研究結(jié)果顯示，預(yù)注硫酸鎂后羅庫溴銨的起效時(shí)間與對照組相比明顯縮短，作用明顯，時(shí)間延長，插管條件顯著改善。同時(shí)，硫酸鎂也明顯緩解了插管即刻的血壓升高，使得誘導(dǎo)過程更加平穩(wěn)。然而，在結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)，僅預(yù)注硫酸鎂對羅庫溴銨的起效時(shí)間影響幅度仍然有限。

有研究顯示，預(yù)注誘導(dǎo)劑量10%～15%的羅庫溴銨即可明顯加速其起效過程［9］。其機(jī)制可能是由于小劑量預(yù)注肌松藥可提前占據(jù)部分受體，此時(shí)患者的神經(jīng)肌肉接頭的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)并未受影響，而剩余的肌松藥只需與剩余的受體結(jié)合即可產(chǎn)生肌松作用，因此在臨床上表現(xiàn)為藥物起效加快［10］。該方法的作用機(jī)制與硫酸鎂并不相同，由此可推測預(yù)注小劑量羅庫溴銨可在硫酸鎂基礎(chǔ)上進(jìn)一步加速起效。而本研究的結(jié)果也驗(yàn)證了下列假設(shè)，即預(yù)注硫酸鎂+小劑量羅庫溴銨較僅預(yù)注硫酸鎂進(jìn)一步縮短了其起效時(shí)間，從而使誘導(dǎo)的過程更加迅速。綜上所述，預(yù)注硫酸鎂和小劑量的羅庫溴銨作為快速誘導(dǎo)插管的輔助方法，可使整個(gè)過程更加高效、安全，值得進(jìn)一步推廣。

1 Di Filippo A，Gonnelli C. Rapid sequence intubation:a review of recent evidences［J］. Rev Recent Clin Trials，2009，4(3):175 -178

2 El-Orbany M，Connolly LA. Rapid sequence induction and intubation:current controversy［J］. Anesth Analg，2010，110(5):1318 -1325

3 Ghodraty MR，Saif AA，Kholdebarin AR，et al. The effects of magnesium sulfate on neuromuscular blockade by cisatracurium during induction of anesthesia［J］. J Anesth，2012，26(6):858 -863

4 韓傳鋼. 加快非去極化肌松藥起效的研究進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(7):1075 -1078

5 Wang H，Liang QS，Cheng LR，et al. Magnesium sulfate enhances non-depolarizing muscle relaxant vecuronium action at adult muscle-type nicotinic acetylcholine receptor in vitro［J］. Acta Pharmacol Sin，2011，32(12):1454 -1459

6 Do SH. Magnesium:a versatile drug for anesthesiologists［J］. Korean J Anesthesiol，2013，65(1):4 -8

7 Na HS，Lee JH，Hwang JY，et al. Effects of magnesium sulphate on intraoperative neuromuscular blocking agent requirements and postoperative analgesia in children with cerebral palsy［J］. Br J Anaesth，2010，104(3):344 -350

8 Panda NB，Bharti N，Prasad S. Minimal effective dose of magnesium sulfate for attenuation of intubation response in hypertensive patients［J］. J Clin Anesth，2013，25(2):92 -97

9 Rao MH，Venkatraman A，Mallleswari R. Comparison of intubating conditions between rocuronium with priming and without priming:Randomized and double -blind study［J］. Indian J Anaesth，2011，55(5):494 -498

10 Schwarz S，Ilias W，Lackner F，et al. Rapid tracheal intubation with vecuronium:the priming principle［J］. Anesthesiology，1985，62(4):388 -391