冠心病合并2 型糖尿病患者冠狀動脈病變特征分析

王 欣 夏 豪 童隨陽 李 磊

國內外許多前瞻性及回顧性流行病學資料均表明，糖尿病與冠狀動脈疾病的發生關系密切［1］。著名的Framingham 調查資料顯示，男性糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生率增加1 倍，女性增加2 倍，而且起病年齡早、病情進展快、女性高于男性、無痛性心肌缺血、心肌梗死常見［2］。目前公認糖尿病是冠心病發病重要的獨立危險因素之一，不可忽視的是約有70%的糖尿病患者死于心血管病變的各種并發癥［3，4］。筆者從患者的臨床資料、冠狀動脈病變程度、部位初步探討冠心病合并糖尿病患者的臨床特征，為進一步明確二者之間的關系提供臨床依據。

資料與方法

1.研究對象:選取武漢大學人民醫院2012 年6 月～2014年2 月初次診斷為冠心病的患者213 例，排除存在冠狀動脈造影禁忌證、既往有明確心肌梗死史、既往曾接受冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋的患者。

2.研究方法:記錄入選患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、WBC、服用藥物情況等。高血壓病［收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90mmHg 或正在服用降壓藥物治療］、糖尿病史(符合1999 年WHO 糖尿病診斷標準或正在使用降糖藥物)、高脂血癥史(根據2007 年中國成人血脂異常防治指南)、吸煙史(1984 年WHO 標準，每日1 支以上持續至少1年)均通過采集病史確定［5］。所有入選對象隔夜禁食12 h，采用真空抗凝采血管采集靜脈血。血常規、生化指標在筆者醫院檢驗科檢測。所有研究對象住院期間均行冠狀動脈造影檢查，采用Judkins 法，常規左冠脈投射6 個體位，右冠脈投射2個體位，少數患者根據病變情況增加投射體位以清楚顯示冠狀動脈病變情況。造影結果由2 ～3 名心內科專業醫生判定，各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度。根據冠狀動脈狹窄直徑≥50%累及左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)或左主干(LM)分為單支、雙支(累及左主干為雙支病變)及3 支病變［6］。

3.統計學方法:采用SPSS 17.0 版統計軟件，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.2 型糖尿病組與非糖尿病組臨床資料比較:入選符合標準的研究對象213 例，冠心病合并2 型糖尿病患者90 例，未合并糖尿病患者123 例。兩組患者在性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、吸煙史、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)方面比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。冠心病合并2 型糖尿病組患者空腹血糖(FPG)比非糖尿病組明顯升高(8. 45 ±0.40mmol/L vs 5.61 ±0.13mmol/L)，差異有統計學意義(P=0.000，表1)。

表1 2 型糖尿病與非糖尿病組患者臨床資料比較

2.2 型糖尿病組與非糖尿病組冠狀動脈病變程度分析:與非糖尿病組相比，2 型糖尿病組患者冠狀動脈3 支病變發生率更高(50.00% vs 8.94%，P =0.000)，有統計學意義。單支病變、兩支/左主干病變發生率低于非糖尿病組(24. 4% vs 48. 8%，P =0.000;25.6% vs 42.3%，P =0.000)，差異有統計學意義(表2)。

表2 2 型糖尿病組與非糖尿病組冠狀動脈病變情況比較(%)

3.2 型糖尿病組與非糖尿病組冠狀動脈病變部位分析:與非糖尿病組相比，2 型糖尿病組患者冠狀動脈病變部位更多累及前降支(92.2% vs 82.1%，P=0.034)，左回旋支(68.9% vs 39.8%，P =0.000)，右冠狀動脈(64.4% vs 39.0%，P =0.000)，均有統計學意義。兩組患者冠狀動脈左主干病變并無統計學意義(7.8% vs 2.4%，P=0.100，表3)。

討 論

1979 年Ledet 首先提出糖尿病心臟病的概念，可單獨或聯合表現在心肌、心臟微血管和大血管等部位［7］。與糖尿病有關的血管病變可為非特異性(動脈粥樣硬化和動脈硬化)或特異性(微血管或小動脈內膜增生性改變)，前者主要累及大血管(特別是下肢)、心臟和老年患者的大腦，而后者主要局限于小血管，可能在各年齡段的患者中均可發現［8］。糖尿病合并冠心病患者其動脈粥樣硬化常嚴重，病變范圍廣，多累及冠脈3 支大血管［9］。

表3 2 型糖尿病組與非糖尿病組冠狀動脈病變部位比較(%)

本研究提示冠心病合并2 型糖尿病患者與未合并糖尿病患者相比，性別、年齡、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇并無統計學意義，這與許多研究不甚一致。一般認為冠心病合并2 型糖尿病患者女性居多，發病年齡更早，甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇更高、高密度脂蛋白膽固醇更低。可能的解釋是筆者選取的研究對象樣本量太小、兩組患者在服用他汀類調脂藥上沒有差別所導致兩組在性別、年齡、血脂上并無統計學意義。

本研究發現2 型糖尿病患者與非糖尿病患者相比，3 支病變更常見，這與許多研究一致［10～12］。冠心病合并2 型糖尿病患者與未合并糖尿病患者冠脈病變相比更多累及LAD、LCX、RCA，而其自身累及部位并無特異性，3 支冠脈均可累及。這表明2 型糖尿病對冠心病患者冠脈損害程度遠比未合并糖尿病的患者廣泛、而且嚴重。可能的解釋是合并2 型糖尿病的冠心病患者臨床癥狀常不典型，無癥狀型心肌缺血較常見，冠脈側支循環較充分，導致患者常常延誤就診。筆者所研究的對象均是首次經冠狀動脈造影檢查診斷為冠心病的患者，這樣就出現前者冠脈病變范圍和程度要較后者廣泛、嚴重的結果。

糖尿病患者易伴發冠心病，其發病機制復雜，目前認為可能與以下因素有關［13～17］:(1)血小板功能、纖溶功能障礙致血液流變學紊亂:糖尿病患者聚集能力增強，存活時間縮短，血小板在損傷的血管壁處聚集并釋放其內容物，如血栓素可增加局部血小板聚集，釋放丙二醛可修飾局部低密度脂蛋白，增加其被攝取。因此患者有高凝傾向，易于發生血栓。(2)高血糖對動脈內皮細胞的影響:高血糖、高血壓可損傷血管內皮細胞，內皮細胞功能改變，血小板聚集、黏附增加。(3)糖尿病對平滑肌細胞的影響:平滑肌細胞的移行和增殖受血小板內含有的多種生長因子的影響，它們刺激內皮細胞、平滑肌細胞或成纖維細胞的復制、糖尿病血清生長因子較胰島素或者其他生長因子有更強的刺激平滑肌細胞生長和增殖的作用。(4)糖尿病對血管壁脂質沉積的影響:未控制的糖尿病患者有低密度脂蛋白膽固醇(LDL)及極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL)的增高，非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)患者高密度脂蛋白減低，部分患者有載脂蛋白B(apoB)及載脂蛋白E(apoE)增高，這些增高的脂蛋白通過損傷血管內皮細胞，穿透內皮，沉積于內膜下，形成粥樣斑塊，導致冠狀動脈粥樣硬化的形成。(5)高胰島素血癥對動脈粥樣硬化的影響:高胰島素致動脈粥樣硬化的機制尚不清楚，不少研究者認為NIDDM 患者的高胰島素血癥與胰島素抵抗有關，胰島素抵抗常同時存在糖、脂質代謝紊亂可能是NIDDM 患者易患冠心病的原因［18］。

本研究也存在一些局限性。首先筆者在分析2型糖尿病對冠心病的影響時未將2 型糖尿病病程納入研究范圍內;其次本研究也存在樣本量不足、研究對象選取上存在偏倚、研究方法是一項回顧性研究，導致研究的科學性、嚴謹性表前瞻性研究差。總的來說，2 型糖尿病和冠心病的關系密切冠心病合并2 型糖尿病的患者發病年齡早，進展快，臨床過程隱匿，預后差。2 型糖尿病導致冠心病發病機制復雜，許多分子機制尚未明確，有待進一步研究［19，20］。本研究初步明確冠心病合并2 型糖尿病患者冠狀動脈病變廣泛、嚴重，提示要重視對患者血糖的管理，延緩冠狀動脈病變進展，提高患者的生存質量和生存時間。

1 King SB，Kosinski AS，Guyton RA，et al. Eight -year mortality in the Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST)［J］. Am Coll Cardiol，2000，35(2):1116 -1121

2 Fujihara K，Suzuki H，Sato A，et al.Comparison of the Framingham risk score，UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)risk engine，Japanese atherosclerosis longitudinal study - existing cohorts combine(JALS - ECC)and maximum carotid intima - media thickness for predicting coronary artery stenosis in patients with asymptomatic type 2 diabetes［J］.Atheroscler Thromb，2014，8(3):113 -119

3 Rodriguez AE，Baldi J，Fernández Pereira C，et al. Five -year follow -up of the Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II)［J］.Am Coll Cardiol，2005，46(6):582 -588

4 Chatzizisis YS，Baker AB，Sukhova GK，et al. Augmented expression and activity of extracellular matrix - degrading enzymes in regions of low endothelial shear stress colocalize with coronary atheromata with thin fibrous caps in pigs［J］.Circulation，2011，123(6):621 -630

5 Stone P，Saito S，Takahashi S，et al. Prediction of progression of coronary artery disease and clinical outcomes using vascular profiling of endothelial shear stress and arterial plaque characteristics. The PREDICTION study［J］. Circulation，2012，126(2):172 -181

6 Patel D，Hamamdzic D，Llano R，et al. Subsequent development of fibroatheromas with inflamed caps can be predicted by intracoronary near-IR spectroscopy［J］. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology，2013，33(2):346 -353

7 Weintraub WS，Stein B，Kosinski A，et al. Outcome of coronary bypass surgery versus coronary angioplasty in diabetic patients with multivessel coronary artery disease［J］Am Coll Cardiol，2008，31(1):10 -19

8 Banning AP，Westaby S，Morice MC，et al. Diabetic and nondiabetic patients with left main and/or 3 -vessel coronary artery disease:comparison of outcomes with cardiac surgery and paclitaxel-eluting stents［J］.Am Coll Cardiol，2010，55(7):1067 -1075

9 Yamagata K，Kataoka Y，Kokubu N，et al. A 3 -year clinical outcome after percutaneouscoronary intervention using sirolimus -eluting stent and off-pump coronary artery bypass grafting for the treatment of diabetic patients with multivessel disease［J］. Circulation，2010，74(4):671 -678

10 Daemen J，Boersma E，Flather M，et al. Long-term safety and efficacy of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery bypass surgery for multivessel coronary artery disease:a metaanalysis with 5 -year patient -level data from the ARTS，ERACI -Ⅱ，MASS - Ⅱ，and SoS trials［J］. Circulation，2008，118(4):1146 -1154

11 Stein EA，Mellis S，Yancopoulos GD，et al. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9 on LDL cholesterol［J］.The New England Journal of Medicine，2012，366(12):1108 -1118

12 Swindle MM. Swine in the laboratory:surgery，anesthesia，imaging，and experimental techniques［M］.USA:CRC Press，2007:123 -128

13 Dyson MC，Alloosh M，Vuchetich JP，et al. Components of metabolic syndrome and coronary artery disease in female Ossabaw swine fed excess atherogenic diet［J］. Comparative Medicine，2006，56(1):35 -45

14 Kreutz RP，Alloosh M，Mansour K，et al. Morbid obesity and metabolic syndrome in Ossabaw miniature swine are associated with increased platelet reactivity［J］. Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity，2011，4(3):99 -105

15 Zhang L，Zalewski A，Liu Y，et al. Diabetes - induced oxidative stress and low -grade inflammation in porcine coronary arteries［J］.Circulation，2003，108(4):472 -478

16 Kumada M，Kihara S，Sumitsuji S，et al.Osaka CADSGCad Association of hypoadiponectinemia with coronary artery disease in men［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23(9):85 -89

17 Lee S，Park Y，Dellsperger KC，et al. Exercise training improves endothelial function via adiponectin -dependent and independent pathways in type 2 diabetic mice［J］. Am Physiol Heart Circ Physiol，2011，301(8):306 -314

18 Li R，Xu M，Wang X，et al. Reduced vascular responsiveness to adiponectin in hyperlipidemic rats - mechanisms and significance［J］.Mol Cell Cardiol，2010，49(23):508 -515

19 Lyzogubov VV，Tytarenko RG，Bora NS，et al. Inhibitory role of adiponectin peptide I on rat choroidal neovascularization［J］. Biochim Biophys Acta，2012，1823(4):1264 -1272

20 Maeda N，Shimomura I，Kishida K，et al. Diet -induced insulin resistance in mice lacking adiponectin/ACRP30［J］. Nat Med，2002，8(4):731 -737