糖尿病中醫證型與實驗室指標的相關性研究

朱 瑤 柳紅芳 劉晴晴 張先慧

糖尿病是一種遺傳和環境因素共同作用而形成的一組以糖代謝紊亂為主要臨床表現的多基因遺傳性疾病，在傳統醫學中歸為消渴病范疇［1］。傳統的中醫辨證論治多重于醫家主觀判斷，缺乏定量標準。研究2 型糖尿病中醫辨證分型與實驗室指標的相關性，可以更加系統明確地揭示中醫證型的內涵，為中醫證型由定性向定量診斷提供依據，從而進一步指導治療。現筆者對786 例2 型糖尿病患者中醫辨證分型與空腹血糖、谷丙轉氨酶、總膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸、肌酐等實驗室指標進行了相關性研究，現將研究結果報道如下。

資料與方法

1.研究對象:本研究是2012 年中醫藥行業科研專項《中醫藥防治慢病社區管理模式的研究》(任務書編號:201207023)的部分內容，病例選自北京市東城區38 個社區衛生服務站就診的2 型糖尿病患者共786 例。其中男性304例，女性482 例。患者年齡40 ～92 歲，平均年齡67.72 ±8.82歲。

2.診斷標準:(1)糖尿病的診斷標準:糖尿病的診斷采用1999 年的WHO 糖尿病診斷標準，以下滿足任意1 條即可確診糖尿病:①糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1mmol/L;②空腹血糖≥7. 0mmol/L ;③葡萄糖負荷2h 后血糖≥11.1mmol/L。(2)消渴病中醫辨證分型診斷標準:根據東城區社區中醫藥統一管理制度及中醫藥專項網絡化平臺證候量表中的診斷標準，將消渴病中醫辨證分為陰虛津虧、脾氣虧虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、胃腸熱結、濕熱困脾、肝經郁熱、肝陽上亢、氣機郁滯、痰濕阻滯、血脈瘀滯等11 個中醫證型(表1)。

3.納入標準:①符合糖尿病診斷標準并有明確糖尿病病史;②資料完整無缺項;③簽署知情同意書。

4.觀察方法:每個患者檢測其空腹血糖、谷丙轉氨酶、總膽固醇，低密度脂蛋白、尿酸、肌酐等實驗室指標，并按照東城區社區中醫藥統一管理制度及中醫藥專項網絡化平臺證候量表中的診斷標準，對患者進行辨證分型并記錄。

表1 北京市東城區社區衛生服務站消渴病中醫證候表

5.統計學方法:相關臨床資料都采用軟件SPSS 20.0 進行統計學分析。一般資料采用描述性統計，計量資料采用二元Logistic 回歸檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.2 型糖尿病患者中醫證型分布情況:詳見表2。

表2 2 型糖尿病患者中醫證型分布

2.2 型糖尿病患者中醫證型與空腹血糖、谷丙轉氨酶、總膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸、肌酐的相關性分析:為比較各實驗室指標對糖尿病中醫證型的影響程度，以是否為各證型為因變量，是該型的值為1，不是該型的值為0，并將各實驗室指標為協變量，作二元Logistic 回歸檢驗(表3)。

表3 中醫證型與各指標之間的回歸分析(陽性結果)

由表2 可以看出胃腸熱結證與空腹血糖呈正相關，空腹血糖越高，出現胃腸熱結證的可能性越大。濕熱困脾證與血肌酐呈負相關，血肌酐越高，出現濕熱困脾證的可能性越低。與谷丙轉氨酶呈正相關，谷丙轉氨酶越高，出現濕熱困脾證的可能性越高。肝經郁熱證與尿酸呈正相關，尿酸越高，出現肝經郁熱證的可能性越大。

討 論

從東城區社區2 型糖尿病患者的中醫證型的分布規律，可以看出氣陰兩虛與陰津虧虛仍然是糖尿病的主要中醫證型。近年來糖尿病濕熱困脾證的患者越來越多，似乎與本研究不符。分析其原因可能與患者的人群特征有關。有研究表明，2 型糖尿病證型變化有從陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛到陰陽兩虛的趨勢，濕熱困脾證以年輕人為主［2］。本次研究的對象基本上都是年齡偏大的老年人，其生活習慣較年輕人單一，飲食也更規律，食用肥甘之品、飲酒等習慣也較少，所以濕熱證的表現較不明顯。

本臨床研究中發現，血糖與胃腸熱結有相關性，血糖越高，出現胃腸熱結型的可能也越大。《黃帝內經》中有“二陽結謂之消”的論述，認為胃腸熱結乃是消渴病的始動因素之一。胃腸熱結乃實癥，多在消渴病的前期出現。而現代研究表明，糖尿病早期胰島素抵抗較重，胰島素敏感度差，血糖不易控制［3］;或由于早期胰島素及口服降糖藥干預不到位，臨床上糖尿病患者的血糖往往呈中重度的升高趨勢。故胃腸熱結型的患者血糖升高較其他證型更加明顯。

高血糖對于全身多個靶器官均有損傷，其中植物神經紊亂引起的胃腸病為主要表現之一。糖尿病合并胃腸道功能紊亂與高血糖導致內臟自主神經病變，使胃動力減弱或者胃、十二指腸動力異常，導致胃腸蠕動減弱或消失有關［4］。主要表現有嘔吐、腹痛、腹瀉與便秘等。經研究發現，60%以上的糖尿病患者都并發不同程度的胃腸功能紊亂，且在糖尿病的早期即可出現［5］。而在中醫辯證方面，腹痛、便秘等癥狀是胃腸熱結型的主要表現之一，這與糖尿病胃腸功能紊亂的癥狀相符。故可推斷，糖尿病胃腸功能紊亂是消渴病胃腸熱結證的西醫病理基礎之一。胃腸熱結證多出現在消渴病發病早期，此時患者血糖普遍偏高。這為消渴病早期的辯證提供依據并指導進一步治療。血糖偏高的患者如伴有便秘、煩渴等癥狀，應從脾胃入手，泄脾胃積熱以急下存陰。

現代人的飲食結構隨著經濟的不斷發展，愈發偏嗜肥甘厚膩之品，濕熱困脾而導致的消渴病也越來越常見。據研究表明，濕熱困脾型消渴病患者多體形肥胖，胰島素抵抗較重，并多出現在消渴病的前期［3］。肌酐是人體肌肉代謝的產物，一種低分子物質，可通過腎小球濾過，在腎小管內很少吸收，每日體內產生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過能力(腎小球濾過率)來決定。濾過能力下降，則肌酐濃度升高。故血肌酐在一定程度上可以反映腎功能。一般來說，糖尿病前期和糖尿病期并不伴有明顯的腎功能異常，血肌酐也多在正常水平。消渴病并發癥期合并消渴病腎病，可出現腎損害，血肌酐明顯上升。消渴病腎病證型多為陰陽兩虛，痰瘀互阻或濁毒內停等證候，濕熱內蘊證較少出現。這與本研究結果相符［6］。

谷丙轉氨酶主要存在于肝細胞質內。1%的肝細胞壞死，就可以使血清內的谷丙轉氨酶升高1 倍。故谷丙轉氨酶是檢測肝細胞受損程度的最敏感的指標之一。濕熱困脾證的患者多有飲食不節，嗜食肥甘厚味，體型偏胖。這種患者血漿胰島素水平與血漿脂肪酸增高，肝細胞內脂肪堆積過多，可引起不同程度的脂肪肝，損傷肝功能。故濕熱困脾證的消渴病患者常伴有谷丙轉氨酶的升高。臨床治療中，對于濕熱困脾證的消渴病患者，保護其肝功能是一項必要的治療原則。

尿酸是嘌呤代謝的終產物，臨床上血尿酸的升高常與嘌呤的代謝紊亂有關。作為嘌呤核苷酸合成的主要場所，肝臟在嘌呤代謝中有非常重要的地位。有研究表明血尿酸增高與分解亢進和過度攝入酒精及高嘌呤食物有關。在臨床實踐中發現，肝經郁熱型的消渴病患者多有急躁易怒、汗出較多以及口干口渴等高水平代謝的癥狀，代謝水平的增高可導致尿酸在血液中過量的堆積，引起高尿酸血癥。同時在跟隨柳紅芳老師出診學習的過程中，發現飲酒者多有肝經濕熱的表現，這也與本研究的結果相符。本研究結果顯示，血尿酸的升高對于消渴病肝經郁熱的辨證論治有指導意義。對于臨床上血尿酸明顯升高的患者，在辨證論治的基礎上，應佐以疏肝郁清肝熱養肝陰的方法，往往能取得較好的臨床療效。

1 廖二元. 內分泌代謝病學［M］.3 版.北京:人民衛生出版社，2012:1213

2 趙靈燕，畢力夫，趙慧輝，等.147 例2 型糖尿病患者中醫辨證分型及臨床指標相關性分析［J］.北京中醫藥大學學報，2013，7:50 -53

3 丁雪屏，陸灝，虞芳華，等. 非胰島素依賴型糖尿病中醫辨證分型與胰高糖素、胰島素敏感性的相關研究［J］. 上海中醫藥雜志，1999，9:18 -20

4 周曉穎，蘇靜，張國新. 糖尿病胃腸動力障礙機制研究進展［J］.國際消化病雜質，2013，6:373 -375

5 錢冬梅. 莫沙比利治療糖尿病胃腸功能紊亂41 例臨床觀察［J］.兵團醫學，2013，35(1):31 -32

6 周凱旋，檀金川.從“濁毒理論”論治糖尿病腎病［J］. 湖南中醫雜志，2013，10:3 -5