NLR 和PLR 對胸痛的冠心病患者心肌肌鈣蛋白I 升高的預測價值

屠春平 蔡云祥 邢銘芬 徐鴻斌

冠心病(CAD)在我國有很高的發生率，而急性心肌梗死(AMI)的發生對患者生命構成極大威脅。胸痛是CAD 患者常見癥狀，而血清cTnI 水平升高預示著患者病情進展，有發生AMI 的可能。因此，及時預測胸痛的冠心病患者AMI 的發生以采取有效干預措施具有重要意義。某些實驗室指標在冠心病的診斷、治療以及病情判斷中具有重要價值，如C 反應蛋白(CRP)、白細胞(WBC)等［1，2］。而中性粒細胞-淋巴細胞比值(NLR)及血小板-淋巴細胞比值(PLR)與冠心病進展及AMI 嚴重程度有關，并在AMI 的病情評估中有重要價值［3，4］。然而NLR 和PLR 水平與cTnI 水平的關系以及對預測冠心病患者cTnI 升高是否有意義則未見報道。因此，筆者通過觀察以胸痛就診的冠心病患者白細胞和血小板參數變化，以探討NLR 和PLR 對cTnI 升高的預測價值。

資料與方法

1.一般資料:入選的198 例患者為2013 年6 月～2014 年5 月因胸痛在湖州市第一人民醫院就診并留院觀察的冠心病患者198 例，其中，男性121 例，女性77 例，患者年齡33 ～73歲，平均56.3 ±11.2 歲;其中合并糖尿病66 例，高血壓74 例，高血脂31 例，合并兩種及以上者27 例。CAD 病例入選標準:無急慢性感染者，無合并腦血管病者、無高血壓、高血脂、高血糖以外的其他急慢性疾病，就診時cTnI 測定不升高者。冠心病的診斷參照國家衛生計生行業標準《冠狀動脈硬化性心臟病診斷標準》WS/T-319 -2010。

2.方法:(1)樣本采集及處理:患者就診時即時采集靜脈血以EDTA-K2抗凝，以SYSMEX XE-2100 血細胞分析儀測定血常規。觀察指標:白細胞(WBC)、淋巴細胞計數(LY)、中性粒細胞計數(NEU)、血小板(PLT)，并計算NEU/LY 比值(NLR)和PLT/LY 比值(PLR)，以Abbott I -2000 化學發光儀測定血清cTnI 濃度，以Beckman Coulter IMMAGE 特定蛋白儀測定Hs-CRP 以反映CRP 濃度。于患者留院觀察6h 后重新采集靜脈血測定cTnI 濃度。(2)相關性分析和診斷效能評價:根據6h 后cTnI 水平將患者分為cTnI 正常組和升高組，分析cTnI 升高組各指標水平與cTnI 濃度的相關性;以cTnI 升高為目標，采用受試者工作特性(ROC)曲線比較NLR 和PLR與其余指標在預測冠心病患者cTnI 升高中的綜合診斷效能，同時根據Youden 指數最大時的截斷點確定NLR 和PLR 的診斷臨界值及敏感度和特異性。

結 果

1. cTnI 正常組與升高組各指標水平比較:cTnI升高組就診時WBC、NLR、PLR 和CRP 水平均顯著高于cTnI 正常組，差異均有統計學意義(P ＜0.05 或0.001)，兩組間PLT 水平差異無統計學意義(P ＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組各指標水平比較

2. cTnI 升高組cTnI 濃度與各指標水平的相關性:本組患者cTnI 濃度中位數為4.8(0.2 ～31.5)mg/L。cTnI 濃度與WBC 水平呈中度正相關(r =0.330，P=0.013)，與PLT 水平無相關性(r=0.130，P=0.155)，與NLR 呈高度正相關(r =0.751，P =0.001)，與PLR 呈高度正相關(r = 0. 581，P =0.001)，與CRP 呈高度正相關(r = 0. 526，P =0.000)。

3.各指標的ROC 曲線分析結果:以cTnI 升高為目 標，WBC、CRP、PLR 和NLR 的 曲 線 下 面 積(AUC)均有統計學意義(P ＜0.05)，AUC 從大到小依次為NLR、PLR、CRP、WBC，詳見圖1 和表3。NLR 的診斷臨界值(cutoff 值)為2.30，敏感度為80.4%，特異性為71.8%，Youden 指數0.522;PLR的cutoff 值為83.4，敏感度為75. 0%，特異性為73.9%，Youden 指數為0.489。

圖1 各指標的ROC 曲線

表2 各指標的ROC 曲線下面積

討 論

冠狀動脈粥樣硬化導致血管腔狹窄或局部血栓形成，使心肌不同程度缺血缺氧，從而表現穩定型心絞痛及ACS(不穩定型心絞痛、ST 段不抬高或抬高性心肌梗死)等臨床綜合征［5］。研究表明，慢性炎癥在動脈粥樣硬化的發生、發展以及冠心病的發病過程中起著重要的作用［6］。而白細胞(WBC)和血小板作為炎性細胞參與炎癥過程及急性冠脈綜合征的發生［7，8］。因此，WBC 和血小板參數等對冠心病的診治和病情判斷都具有重要意義。

cTnI 作為敏感而特異的心肌損傷標志物，其在心肌梗死的診斷中具有非常重要的價值并得到廣泛應用，其血漿水平升高預示著冠心病患者心肌損傷和病情進展。C 反應蛋白作為心血管疾病的預測因子已得到普遍認可，但其預測作用可能需要聯合其他炎性因子，因此其作為獨立預測因子尚存在爭議［9］。NLR 和PLR 作為炎性指標與動脈粥樣硬化進展有密切關系［4，10］。本研究顯示，胸痛的CAD 患者中，觀察6h 后cTnI 升高者就診時WBC 參數、PLR 和CRP 水平均顯著高于cTnI 正常者，并且NLR、PLR 和CRP升高程度更顯著，而PLT 水平無明顯差別，表明血小板數量與cTnI 變化關系不大，而WBC、NLR、PLR、CRP 升高與cTnI 升高有密切聯系，而后三者可能與cTnI 關系更密切。這提示四者水平在冠心病患者中變化與cTnI 變化趨勢有一致性，它們對預測冠心病患者心肌損傷引起的cTnI 升高有重要價值，而NLR、PLR 和CRP 可能更敏感。

相關性分析可見，cTnI 濃度與WBC、NLR、PLR和CRP 水平呈正相關，后三者與cTnI 濃度具有更高的相關性，而PLT 與cTnI 濃度無相關性，這進一步證實NLR、PLR 和CRP 水平升高對預測后續cTnI 濃度升高可能更有價值。究其原因，可能是動脈粥樣硬化的炎性反應對急性斑塊破裂和血栓形成具有明顯的促進作用，從而導致心肌缺血性損傷而出現不同程度cTNI 升高，而在慢性炎癥過程中炎性指標WBC 和PLT 數量可能呈緩慢升高而敏感度減低，相反WBC分類中的淋巴減低和中性粒升高的此消彼長以及CRP 對炎癥的較高敏感度，從而表現為NLR、PLR 和CRP 對冠心病患者心血管炎性反應及cTnI 升高更敏感。

診斷性試驗評價方法對評價實驗指標的診斷價值具有重要作用，其中ROC 曲線應用價值更大。在本研究中，NLR 和PLR 的ROC 曲線下面積分別為0.877 和0.804，均高于CRP 和WBC，表明NLR 和PLR 比CRP 和WBC 診斷效能更高，其對預測冠心病患者cTnI 升高具有更高的診斷價值，而NLR 的診斷價值更高。通過ROC 曲線，筆者確定了NLR 和PLR預測患者cTnI 升高的診斷界值分別為2.30 和83.4，在此界值處筆者發現二者均有較高的敏感度和特異性，而NLR 的Youden 指數更高。由于NLR 和PLR均源自常規血液學檢驗計算結果，具有快速、方便且花費少的優勢，在臨床中若以這些簡單數據的界值作為醫學決定水平用于預測胸痛的冠心病患者cTnI 升高，對于及時采取預防和治療措施以防止AMI 發生具有重要意義。

1 趙亮，徐毅. C 反應蛋白與冠心病關系的研究進展［J］. 長江大學學報:自科版，2013，10(9):102 -105

2 Eryd SA，Smith JG，Melander O，et al. Incidence of coronary events and case fatality rate in relation to blood lymphocyte and neutrophil counts［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2012，32(2):533 -539

3 Sena N，Afsarb B，Ozcanc F，et al. The neutrophil to lymphocyte ratio was associated with impaired myocardial perfusion and long term adverse outcome in patients with ST - elevated myocardial infarction undergoing primary coronary intervention［J］. Atherosclerosis，2013，228(1):203 -210

4 Azab B，Shah N，Akerman M，et al. Value of platelet/lymphocyte ratio as a predicator of all-cause after non-ST-elevation myocardial infarction［J］. J Thrombo Thrombolys，2012，34(3):326 -334

5 Cademartiri F，Arcadi T，Tarantini G，et al. Coronary atherosclerosis:the predictor of cardiovascular events［J］. Cardiology，2014，128(4):301 -303

6 褚現明，李冰，安毅，等. 炎癥與動脈粥樣硬化關系研究進展［J］.中國分子心臟病學，2010，11(3):184 -188

7 Kaplan ZS，Jackson SP. The role of platelets in atherothrombosis［J］.Hematology，2011，2011(1):51 -61

8 陸弘逾，陳德，顧俊，等. 急性冠脈綜合征患者血小板和白細胞異常表達組織因子的研究［J］. 中國實驗血液學，2013，21(3):678-683

9 白彩娟，吉尚戎.C 反應蛋白研究進展及熱點爭議［J］. 蘭州大學學報:自然科學版，2013，49(3):361 -310

10 Kaya MG. Inflammation and coronary artery disease:as a new biomarker neutrophil/lymphocyte ratio［J］. Urk Kardiyol Dern Ars，2013，41(3):191 -192.