醫囑執行單的設計與應用

何小玲，王彩霞

(湖北荊州市長江大學附屬第一人民醫院 心內2區，湖北荊州434000)

醫囑執行單的設計與應用

何小玲，王彩霞

(湖北荊州市長江大學附屬第一人民醫院 心內2區，湖北荊州434000)

醫囑是護士對患者實施診斷和治療措施的依據，具有法律效應［1］。正確執行醫囑是護理安全管理的一個重要環節，而護理缺陷大多發生在錯誤執行醫囑上［2］。在平時的護理工作中如靜脈輸液，口服藥這類醫囑大家都極為重視，有專門的口服藥卡和輸液單，只要護士嚴格執行三查七對都不會出現差錯事故。但對于各項小醫囑執行情況卻不盡人意，偶有漏執行情況。為減少護理差錯事故的發生，確保全病區患者醫囑執行到位，我們設計出一種醫囑執行單。現介紹如下。

1 內容與設計

醫囑執行單上方有日期，眉欄設有患者床號、姓名、護理級別、病危、病重、飲食、核對護士簽名、執行護士簽名等。還包括一些特殊的治療和護理，幾小時監測一次血壓、是否計24h出入量、尿量、怎樣監測血糖、皮下注射、膀胱沖洗、尿道口護理、霧化吸入、心包抽液等，將以上內容輸入Microsoft Excel工作表，用A4紙打印，每日打印前后核對醫囑，見表1。

2 使用方法

護士在處理醫囑時，將患者需要執行的醫囑在醫囑執行單相應項目欄內劃“√或文字說明，根據醫囑執行單上的內容執行，各班護士可以毫無遺漏的、準確的、準時的執行到位，執行相應的醫囑后，執行護士應在執行欄內簽名，以便備查。

3 優點

新的醫囑執行單一目了然，能在最短的時間內了解全病區患者的治療和護理情況，簡單，實用性強，便于核查，確保了全病區患者各項醫囑按時執行，有效防止護理缺陷及差錯事故的發生，并可提供法律依據。執行單保存6月，提供了最原始的、客觀的、完整的文件書寫資料，為護理人員保護自身的合法權益提供了證據。

表1 醫囑執行單

4 討論

以往護士在執行醫囑時，要翻看患者病歷、護理級別單、血壓、血糖、計出入量及小的護理和治療單，如果不是同一班次護士在執行醫囑時，很容易重復或漏執行，翻看病歷浪費時間，同時低年資護士、輪轉護士對科室專科護理知識欠缺，在執行醫囑時很容易漏執行，錯執行。本科自2012年10月開始使用新的醫囑執行單后，全病區患者的醫囑執行到位，達到了最佳治療和護理效果，有效防止護理缺陷和差錯事故的發生，大大提高了患者的滿意率。

［1］李樹貞.現代護理學［M］.北京:人民軍醫出版社，2003:173.

［2］黃愛珠.護理人員對安全管理認識的調查分析［J］.中華護理雜志，2004，39(3):195.

R47

B

1002－2376(2015)07－0191－02

2015－05－07