盆底功能障礙性疾病的手術治療分析

徐彩臨 王 瑩

福建中醫藥大學附屬廈門市第三醫院，福建省廈門市 361100

盆底功能障礙性疾病的手術治療分析

徐彩臨 王 瑩

福建中醫藥大學附屬廈門市第三醫院，福建省廈門市 361100

目的：探討盆底功能障礙性疾病手術治療方式的選擇。方法：回顧分析我院收治的70例盆底功能障礙性疾病患者的臨床資料，根據其年齡，有無合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤以及宮頸有無病變，有無內科合并癥如高血壓、糖尿病等，選擇不同的手術方式，觀察不同手術方式的治療效果。結果：1例陰式子宮切除和陰道前后壁修補術后4個月復發，3例子宮懸吊術術后6個月復發。35例Prolift和Prosima手術患者手術時間、住院時間均明顯短于陰式子宮切除和陰道前后壁修補，術后隨訪盆腔器官脫垂癥狀全部得以糾正，盆底結構基本正常，無1例復發。結論：根據患者的個體情況選擇個體化的手術方式，新的網片支持系統手術為盆底疾病的治療開辟了新的前景，Prosima手術具有術時短、損傷小、恢復快的優點，值得臨床推廣。

盆底功能障礙 手術治療 效果

盆底功能障礙多由于女性生殖器官退化或創傷，如妊娠、分娩、難產、盆腔腫瘤、子宮和陰道手術、絕經后卵巢功能的喪失、性激素缺乏等引起。其主要表現為盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁等，嚴重影響中老年婦女的健康和生活質量。本文對我院2006年5月－2012年7月的70例盆底功能障礙性疾病的臨床資料進行分析，主要根據其盆腔臟器脫垂的POP－Q臨床分期、有無合并癥以及選擇的手術方式和預后做出如下分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年5月－2012年7月的POP－Q分期在Ⅰ～Ⅳ度（傳統分期子宮脫垂和陰道脫垂Ⅰ～Ⅳ度）的患者70例，根據其年齡，有無合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤以及宮頸有無病變，有無內科合并癥如高血壓、糖尿病等，選擇不同的手術方式。合并張力性尿失禁19例，合并子宮肌瘤16例，合并卵巢囊腫1例，合并高血壓6例，合并糖尿病1例，患者術前常規行宮頸TCT或LCT和HPV的篩查，發現合并宮頸上皮內瘤樣病變（CINⅠ～Ⅱ）2例。

1.2 手術的方法和手術對象的選擇

1.2.1 傳統手術：（1）陰式子宮切除和陰道前后壁修補：即將脫出的子宮經陰道切除，將脫出的膀胱和直腸筋膜先多層荷包縫合后，再把膨出兩側的膀胱和直腸筋膜間斷褥式縫合，如果后壁脫垂的則再需要縫合兩側裂開的肛提肌以加強盆底支撐，此種手術方式傳統經典。我院在此期間做此手術11例，手術選擇對象為POP－Q分期在Ⅱ～Ⅳ度（傳統分期子宮脫垂和陰道脫垂Ⅱ～Ⅲ度）的患者，這些患者多合并子宮肌瘤或宮頸上皮內瘤樣病變等。（2）子宮懸吊術：即經腹將雙側圓韌帶折疊縫合縮短3～4cm，然后固定在腹直肌前筋膜上，這樣脫出的子宮和陰道前后壁自然復位，這種手術方式簡單易行，手術時間短。我院在此期間做了此類手術21例，選擇對象為POP－Q分期在Ⅰ～Ⅱ度（傳統分期子宮脫垂和陰道脫垂Ⅰ～Ⅱ度輕）的患者，有的合并卵巢囊腫或較嚴重的高血壓、糖尿病，不能耐受長時間手術的患者。（3）陰道閉合手術（又稱陰道縱隔成形術）：即在陰道前后壁各剝除相同面積的陰道壁，長度從宮頸下方直到陰道口附近，然后縫合上下創面形成較厚的陰道縱隔使子宮無法脫出，陰道左右有兩通道可以引流宮腔、宮頸管或陰道分泌物。我院在期間做了此類手術3例，選擇對象為年齡大、丈夫已經去世、不需要性生活或合并高血壓、糖尿病的患者。

1.2.2 新型手術方式：Prolift網片修補和Prosima網片修補，我院在此期間做了35例，其中Prolift網片修補22例，Prosima網片修補13例。采用美國強生公司生產的盆底修補系統及經陰手術器械。Prolift網片修補手術方法：患者取膀胱截石位，導尿排空膀胱，分離膀胱陰道筋膜達恥骨降支后緣，確定恥骨后盆筋膜腱弓位置，在對應體表做6個穿刺切口，分別為雙側生殖股皮皺尿道外口水平，前部穿刺點外側1cm及再向下2cm處，肛門外側緣3cm及再向下3cm處。將Total Prolift網片剪成前后兩部分，通過一根特制的弧形穿刺針導入引線，分別將6根吊帶引出，將其無張力地放在膀胱陰道間隙、膀胱底的后方及直腸陰道間隙、直腸中段的前方之間，將網片分別固定縫合在對應陰道筋膜上，然后縫合陰道切口，在陰道內均勻填塞紗條2d，壓迫陰道壁以確保補片貼合。Prosima手術較Prolift手術方式類似，向前分離到恥骨后盆筋膜腱弓，向后分離到坐骨棘的筋膜，只是體表不需要打孔。將網片分別固定縫合在對應陰道筋膜上，然后縫合陰道切口，陰道內放置氣囊壓迫，24h放氣取出，陰道支撐器放置3～4周取出。

1.3 術前、術后的處理和護理 術前均以補佳樂2mg口服3～4d，盆底重建術術后也以補佳樂2mg口服5～6d，以促進陰道黏膜生長，防止網片外露、侵蝕。術前、術后用抗生素預防感染，術后均放置尿管5d，根據患者體質督促患者早期下床活動（一般術后第1天），每日會陰護理2次。

1.4 隨訪 術后1周、2周、1個月各隨訪1次，以后3個月隨訪1次。

2 結果

手術平均時間、術中出血量和住院時間見表1。1例陰式子宮切除和陰道前后壁修補術后4個月復發，3例子宮懸吊術術后6個月復發。35例Prolift和Prosima手術患者，手術時間、住院時間均明顯短于陰式子宮切除和陰道前后壁修補，術后隨訪盆腔器官脫垂癥狀全部得以糾正，盆底結構基本正常，無1例復發，其中2例prolift手術者術后2周網片外露，1例prosima手術術后10d網片外露，均通過修剪露出網片后治愈。

3 討論

盆底功能障礙是老年婦女和多產婦女的常見病，以往我國采用的手術方式為經陰道子宮切除或部分宮頸切除，減去多余的陰道黏膜，把膨出的膀胱和直腸筋膜荷包縫合復位，這種手術方式沒有加強盆底的支撐，沒能解決盆底已經發生的缺陷，所以有較高的復發率[1］。本組研究顯示1例陰式子宮切除和陰道前后壁修補術后4個月復發，3例子宮懸吊術術后6個月復發。

表1 各手術類型患者手術平均時間、術中出血和術后恢復情況

近些年合成聚乙烯網片廣泛的應用于盆底重建的手術中，手術方式多種多樣，其目的都是通過網片來修復患者已經存在的不同的盆底缺陷，有前盆腔、中盆腔、后盆腔和全盆腔缺陷的手術重建。手術方式包括陰道前后壁補片加固術、經陰道后路懸吊帶術、骶棘韌帶固定術、子宮（陰道穹窿）骶骨懸吊術和髂尾肌筋膜固定術等[2］。我院近些年主要行Prolift和Prosima手術進行盆底重建術。這些新的手術方法重建了盆底的解剖結構，降低了術后復發率，對盆底功能障礙進行準確定位、評估以及制訂綜合的個性化手術方案，對盆底功能障礙性疾病的臨床研究具有較大的推動作用[3］。本組35例Prolift和Prosima手術患者，術后隨訪盆腔器官脫垂癥狀全部得以糾正，盆底結構基本正常，無1例復發。僅3例術后血性分泌物持續時間較長，術后10d左右網片外露，剪除外露網片，陰道局部消毒護理后痊愈。19例張力性尿失禁患者手術后，2例癥狀改善，其余患者癥狀消失。

根據以上研究，根據患者不同的情況，手術方式的選擇也應個體化。比如患者主要的癥狀為張力性尿失禁可以選擇無張力陰道吊帶術；如果是較嚴重的陰道前壁脫出可以選擇網片加固前盆腔，如果全盆底缺陷，則選擇全盆底網片重建；如果患者年齡較大，無性生活要求可以選擇陰道縱隔成形術；如果患者合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤，筆者認為選擇經腹或腹腔鏡圓韌帶懸吊同時處理子宮肌瘤或卵巢腫瘤也不失是一個好的選擇。聚乙烯網片是一種新型的人工合成材料，價格昂貴，在經濟不發達地區治療盆底功能障礙時，手術方式的選擇也應該考慮到患者的經濟承受能力。網片的臨床應用為盆底功能障礙疾病的治療創造了廣闊的前景，使得盆底功能障礙的治療復發率大大降低，提高了患者的生活質量。尤其是Prosima手術，術時短，術中避免穿刺，避免損傷，術中出血少，術后恢復快，特別值得推廣。

[1]肖建萍，姚麗艷.Prolift生物網片材料盆底重建與傳統手術治療盆底功能障礙的Meta分析〔J〕.中國組織工程研究，2014，18（43）：7039－7046.

[2]王建六，張曉紅.女性盆底功能障礙性疾病的診療進展〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2008，24（1）：30.

[3]范雪梅，徐惠成.生物補片在盆底重建手術中的應用〔J〕.中國微創外科雜志，2013，13（12）：1147－1150.

（編輯雅文）

Analysis of Surgery in the Treatment of Pelvic Floor Dysfunction

XU Cailin，WANG Ying.The Third Hospital of Xiamen Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen City，Fujian Province 361100

Objective：To investigate the choice of surgical in the treatment of pelvic floor dysfunction disease.Methods：Made a retrospective analysis of 70cases with pelvic floor disorders，different surgical approach were choosed according to their age，whether the merger of uterine fibroids，ovarian tumors，and the presence or absence of cervical lesions，with or without medical complications such as hypertension，diabetes，then the efficacy were observed.Results：There was 1patient treated by Transvaginal hysterectomy and vaginal wall repair，which Relapsed after 4months，there was 3patients treated by Uterine suspension，which Relapsed after 6months，there were 35patients treated by Prolift or Prosima，which operative time，hospital stay were shorter than Transvaginal hysterectomy＋vaginal wall repair，there were no patient relapsed during follow－up，and all symptoms of pelvic organ prolapse is corrected，normal pelvic structures.Conclusion：The individualized Surgical approach were selected according to the patient’s individual situation，new surgical mesh support system for the treatment of pelvic floor disorders has opened up new prospects，Prosima surgery is short operation，little injury，quick recovery，worthy of promotion.

Pelvic floor dysfunction，Surgery，Effects

R713

A

1001－7585（2015）22－3046－03

2015－07－07