內鏡引導下隧道式刨削切除閉鎖式引流術治療高位肛瘺

吳燕蘭，王業皇

(1.南京中醫藥大學研究生院，南京210029;2.南京中醫藥大學第三附屬醫院，南京210001)

高位肛瘺作為肛腸外科難治疾病之一，國內報道肛瘺復發率在13.3%［1］，一般不能自愈，其治療主要以手術為主。臨床上，因治愈時間長或需要反復手術，給患者帶來了經濟和精神負擔［2］。完全切除感染的肛腺、正確處理內口是肛瘺成功治愈的關鍵［3］。從根治的角度來說，不難做到，但從解剖學特性來講，卻存在著切開時難以避免要切開正常括約肌，造成肛門功能受損，肛門缺損畸形、肛門不同程度失禁等風險［4］;但如果強調肛門功能，又因不能徹底清除原發病灶而復發或遷延難愈。故降低肛瘺術后的復發率，最大限度地維護肛門功能，成為臨床上亟待解決的難點問題［5］。近年來，隨著新的手術方法的應用、微創外科觀念的深入，治療肛瘺的微創化低侵襲術式被越來越多的醫者提倡并積極探索［6］。2011年意大利E-.Riboli醫院Piercarlo Meinero教授在一種新的視頻輔助下，對136名復雜性肛瘺患者進行了復雜性肛瘺保留括約肌微創治療術式［7］(VAAFT)治療，結果術后48 h疼痛VAS評分平均為4.5，而手術1周后再沒有患者主訴疼痛不適，經過術后長期和短期的隨訪，73.5%的患者于術后2～3個月痊愈，并且肛門功能良好。南京市中醫院肛腸科于2011年1月起開始引入該項技術，并對該項技術加以改進與創新，臨床用于治療高位肛瘺。現將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011—2013年南京市中醫院收住入院的130例高位肛瘺病例隨機分為治療組和對照組，各65例。治療組采用內鏡引導下隧道式刨削切除閉鎖式引流術，對照組采用低位切開高位掛線曠置術(以下簡稱:切開掛線曠置術)。對照組中男55例，女10例，年齡15～64歲，平均年齡(38.73±11.63)歲;治療組中男56例，女9例，年齡17～65歲，平均年齡(33.60±9.89)歲。2組患者性別及年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 術前所有患者均經肛內指診與探針復合檢查、腔內B超或盆腔MRI證實為高位肛瘺，診斷標準參照2006年版《肛瘺臨床診治指南》。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準的炎癥靜止期高位肛瘺患者;年齡在18～65歲之間，性別不限;術前肛門形態及功能正常;無心血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病;知情同意，自愿受試，術前簽署手術知情同意書，能完成隨訪者。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備 術前均予輝力常規清潔灌腸，局部備皮，皆采用鞍麻，側臥位。

1.4.2 手術方法 1)治療組:自肛瘺外口處引入美國linvatec公司IM4000的4 mm廣角鏡頭，根據內口位置，選擇照明切口，切開約1.5 cm，伸入配套氙氣光源照明，通過攝像與圖像放大系統，在高清圖像引導下，利用刨削動力系統自外口對瘺管組織潛行切削，同時鏡下創面沖洗，直到瘺管的頂端。結合術中“一看、二探、三摸”的原則，潛行刨削切除管壁組織至內外括約肌部位，分離正常括約肌組織，清除瘺管達直腸黏膜下內口處，如內口在齒線處，則將內口完整切除后縫合;如內口不明顯，則在黏膜下將根部用可吸收線作結扎切除。對支管可采用隧道式刨削，待管道徹底清創、切口充分止血后，根據創面深度、大小和形態，修剪合適的VSD泡沫敷料，將帶有多側孔的引流管一端穿入泡沫敷料隧道內，再一并填入創面，確保材料與創面充分接觸。然后用0號可吸收線逐層縫合創面，不留死腔。返回病房換接床頭中心負壓源進行持續吸引。2)對照組:于外口處置入探針，無外口者可于前次手術瘢痕處切開皮膚及皮下組織，無外口及瘢痕者可于皮下條索或硬結處切開，沿探針方向直視下探查主管道及其各分支走行，追溯至正確探查內口;切開瘺管并充分切除外圍邊緣組織，將腐爛肉芽組織刮干凈，修剪傷口邊緣。在切除瘺道過程中，同時切開直腸環以下瘺道表面的皮膚、皮下組織，適當開窗對口引流，瘺道頂端直腸環以上的部分曠置，內口處掛橡皮筋。

1.4.3 術后處理 1)流質飲食，盡量控制大便3～5 d;2)常規預防性廣譜抗生素使用3～5 d，若創面較大、發熱者可聯合使用抗生素或延長使用時間;3)治療組予閉鎖式負壓吸引，中心負壓應達到－400～－125 mmHg，以VSD敷料收縮變硬并有液體引流出來為宜，同時配合生理鹽水+奧硝唑持續有效沖洗。一般5～7 d后拆除VSD敷料。引流管應在引流液基本沒有的情況下拔除，一般在術后10～14 d，拔管前可配合腔內超聲檢查，以明確掌握管腔閉合和肉芽組織填充情況，拔管后配合墊棉壓迫療法加速創面閉合。對照組于術后第2天開始換藥，2次/d，待創面肉芽生長至掛線部位時予以逐步緊線，直至脫落。

1.5 療效標準 參照1995年國家中醫藥管理局頒布實施的《中醫病證診斷療效標準》。微創性指標評分包括疼痛程度及創面愈合時間。肛門功能評分包括肛門功能指診積分、肛門失禁功能評估、肛管直腸壓力測定(術前及術后選取最具代表肛門括約功能的肛管靜息壓(ARP)及肛管最大收縮壓(AMCP)進行測定)。

1.6 統計學方法 本研究數據均采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，符合正態分布的資料采用t檢驗，不符合正態分布的用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗或四格表的確切概率法。

2 結果

2.1 2組創面愈合時間比較 治療組創面愈合時間最短23 d，最長48 d，平均療程為(38.33±7.68)d，對照組患者創面愈合時間最短38 d，最長97 d，平均療程為(51.86±13.36)d。2組創面愈合時間經統計學比較，有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 2組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結果比較(n=65)例

2.3 2組疼痛評分比較 本資料中疼痛評分均在術后第2天統一時相點監測，治療組VAS多在4分以下，平均為(3.60±1.12);而對照組VAS多在4～8分之間，平均為(5.60±1.24)。經統計學處理，P＜0.01，2組存在統計學意義。

2.4 2組肛門功能指診積分比較 見表2。

表2 2組肛門功能指診積分比較(±s，n=65)分

表2 2組肛門功能指診積分比較(±s，n=65)分

注:與對照組比較，#P＜0.05

組術前 術后治療組 0.40±0.50 0.47±0.51別#對照組 0.53±0.51 1.00±0.53

2.5 2組Wexner的肛門失禁評分比較 見表3。

表3 2組Wexner的肛門失禁評分比較(±s，n=65)分

注:與對照組比較，#P＜0.05

組術前 術后治療組 1.06±0.704 3.40±1.454別#對照組 1.33±0.976 4.86±1.807

2.6 2組肛管直腸壓力比較 見表4。

表4 2組肛管直腸壓力比較(±s，n=65)mmHg

表4 2組肛管直腸壓力比較(±s，n=65)mmHg

注:與術前比較，#P＜0.05;與對照組術后比較，△P＜0.05

組 別 肛管靜息壓 肛管最大收縮壓術前 術后術前 術后治療組 53.90± 5.606 41.48±9.113#△ 128.50±12.926 108.22±13.525#△對照組 61.56±13.437 42.50±8.770 124.56±13.414 97.54±13.395

3 討論

高位肛瘺因存在治療困難，復發率高，或術后伴嚴重并發癥和后遺癥，被國內外專家稱為“難治性肛瘺”，外科手術是目前高位肛瘺最主要的治愈性措施。羅敏等［8］在肛瘺手術失敗與復發的回顧性研究中表明，肛瘺手術失敗的最大原因是術后內口處理不當，瘺管處理不徹底，術后換藥不規范及引流不暢，異物殘留及誤診等。導師王業皇教授認為清創徹底、引流通暢、內口正確處理是創面愈合的前提;肛管下端形態的完整性是保證肛門功能的重要條件。因此，在不切開或勒斷括約肌的情況下，徹底切除瘺道、內口及感染的肛腺，閉合創面、引流通暢應是治療高位肛瘺的理想術式。目前，內鏡引導下隧道式刨削切除閉鎖式引流術已基本實現了上述原則。

內鏡引導下隧道式刨削切除閉鎖式引流術是在Piercarlo Meinero教授發明的VAAFT術式上加以改進與創新的，其創新與優點在于:一是利用腔鏡技術，使手術視野更加清晰，達到視覺與觸覺的結合，使切除的范圍更加準確、合理;二是采用高速旋轉的刨削沖洗動力系統，在持續沖洗的同時應用機械物理方式隧道式刨削切除管壁組織，與中醫學的肛瘺脫管療法極為類似，但避免了脫管療法中腐蝕性有毒中藥的使用;三是使用VSD引流技術［9-11］，變傳統手術開放式引流為閉鎖式引流或半閉鎖式引流，減少了手術的創傷，同時負壓封閉吸引引流技術可通過雙套管持續沖洗創面，更易于創面的愈合;四是借鑒肛瘺LIFT手術內口截斷的方法，應用可吸收縫線對內口進行截斷縫扎，相對于器械切割閉合更為安全。

［1］TOYONAGA T，MATSUSHIMA M，KIRIU T，et al.Factors affecting continence after fistulotomy for intersphincteric fistulain-ano［J］.Int J Colorectal Dis，2007，22(9):1071-1075.

［2］POON C M，CHI-MING P，NG D C，et al.Recurrence pattern of fistula-in-ano in a Chinese population［J］.J Gastrointestin Liver Dis，2008，17(1):53-57.

［3］徐孟廷，陳富軍.肛瘺的診斷現狀［J］.結直腸肛門外科，2008，14(6):444-446.

［4］Malouf AJ，Buchanan GN，Carapeti EA，et al.A prospective audit of fistula-in-ano at St［J］.Mark's hospital.Colorectal Dis，2002，4(1):13-19.

［5］楊曉東，陳建林.肛瘺的現代外科治療［J］.中國臨床醫生，2008，36(8):12-14.

［6］蔡麗霞，王業皇.肛瘺的微創治療研究［J］.長春中醫藥大學學報，2013，29(1):105-107.

［7］MEINERO P，MORI L.Video-assisted anal fistula treatment(VAAFT):a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas［J］.Tech Coloproctol，2011，15(4):417-422.

［8］羅敏，智建文，賈菲，等.肛瘺手術失敗與復發的回顧性研究［J］.中醫學報，2011，26(6):657-658.

［9］劉道宏，唐佩福，張立海.負壓創面療法作用機制的研究進展［J］.解放軍醫學院學報，2014，3(3):298-301.

［10］鐘克宣，楊耿華，何偉平，等.負壓封閉引流技術在軟組織損傷修復中的臨床應用［J］.吉林醫學，2014(13):2741.

［11］鄭雪平，王業皇，鄔斌，等.關節鏡下瘺道切除閉式引流術治療高位復雜性肛瘺臨床研究［J］.結直腸肛門外科，2011，17(3):171-173.