陳勇 啃下醫改“硬骨頭”

華南

“在北京朝陽醫院，陳勇是一個標志性人物。他的標簽意義不在于以自己的中醫背景出任這座大型綜合性三甲醫院掌門人，而源于他是朝陽醫院成為北京公立醫院改革五個試點醫院后的首任院長。

在過去兩年半時間里，陳勇帶領朝陽醫院所做的一舉一動，都備受矚目。他坦言上任之初的壓力很大，也對在院內例會上反復苦口婆心講解改革方案的場景記憶猶新，更欣慰于醫改以來醫院各項指標的平穩運行，呈現出令人欣喜的曲線。

“作為一個在醫療體制改革時期當院長的領導，面臨的最大挑戰是怎樣能夠把各方的利益都照顧好。因為不管是什么改革，都是一個利益的重新分配和調整。在這個過程中怎么讓它做的更合理，能讓各方都得到合理利益的保障，這是非常難的。還好，我們做到了。”陳勇坐在位于朝陽醫院行政樓四層被各種書籍、材料、病歷和報表塞滿、略顯擁擠的辦公室里，和善耐心地講起醫改歲月。

雙重壓力下的改革之路

2012年，陳勇從北京市中醫管理局調至朝陽醫院任黨委副書記，分管紀檢和宣傳工作。此時，朝陽醫院和友誼醫院已同時被北京政府列為最早進行改革的兩家試點，成為公立醫院改革“急先鋒”。之所以選擇這兩家醫院，是因為它們都是具有一定的優勢?？?、綜合服務能力較強的大型綜合醫院。相對于?？漆t院，綜合醫院各學科均衡發展的特點就決定了藥品收入在醫院的收入中占有較高比例的現實情況。選擇這樣的醫院作為改革試點更具代表性，一旦獲得成功，容易在較大范圍內推廣。陳勇曾經把這樣的安排解讀為：“改革先找硬骨頭啃?！?/p>

2012年7月5日，北京朝陽醫院成為首家“吃螃蟹”的醫院，試點公立醫院法人治理結構改革，組建理事會，實現醫院決策、執行、監督三權分工制衡。根據北京市醫管局測評、推薦，陳勇被聘任為朝陽醫院院長，“成為改革后第一任在醫院理事會領導下的執行院長”。

按照醫改試點日程表，朝陽醫院于2012年9月1日起正式實施醫改方案。上任后，陳勇迅疾和朝陽醫院進入倒計時60天狀態。

壓力隨之而來?！疤孤实卣f，我沒當過院長，更沒做過在理事會領導下的執行院長，從上任就沒有時間適應。改革要求時間節點，完全就是新政策。9月1日零點一到，我們整個醫院面臨醫?？傤~預付和藥品零差價兩項改革，這兩項對醫院的運營都是具有顛覆性的?！边^去，政府對公立醫院的補償有三方面：一是市政府財政補償，二是醫保和患者付費，三是藥品加成，也就是常說的“以藥補醫”?！耙簿褪钦f，當醫保按照項目付費時，病人進行一項檢查醫保就給報銷一項，檢查項目做得越多，醫保支付給醫院的錢越多，醫院收入越好。而‘以藥補醫，就是醫院給患者用藥越多收入越高，所以在當時的環境中，醫院樂于在政策允許范圍內‘做多。”而醫改后，這兩項渠道全部被堵死。陳勇耐心地解釋道：“實行總額預付后，醫院不可能再‘做多，因為總額限制住了，只能在總額范圍內調整收入結構保證效益;落實藥品零差率后，賣藥不賺錢了，就要更關注服務，提高服務含金量，獲得更多醫事服務費提高收入。”

對于初當院長的陳勇而言，不但要自己改換腦筋，而且要率領整個隊伍完成轉向。而且，這位新院長還面臨著最嚴峻的考驗：“在北京市屬五家試點醫院中，我們的門診量最大、醫保就診率最高，所以總額預付對我們影響最大;同時朝陽醫院以呼吸內科見長，因此收入中藥占比最高，這意味著醫藥分開對我們的影響也最大。改革前的預測是我們朝陽醫院日子最難過，就看我們能不能挺過來?！比绻栣t院挺不住，面臨的就是整個醫院的經營狀況下滑，導致職工待遇下降，而職工如果不滿意，對患者的服務肯定打折扣，患者一旦有意見，在社會上就會產生負面效應。一連串的多米諾骨牌效應，影響的是各方對后續改革的信心。

“那段時間，我每天就是琢磨這些事情，自己要將政策吃透，把報表、數據看明白，還要不斷反復地講改革思路和道理。獎優罰劣，在那種情況下必須重獎重罰，得罪人，也會有阻力，但我始終相信，一旦看到曙光、見到成效，就堅定地往前走。”陳勇一聲感慨，靠在沙發背上，透過他身后的窗戶，能隱約看到醫院住院樓走廊和診室里穿梭往來的人，像默片一樣敘述著這里發生的苦樂悲歡。

2012年的盛夏，在陳勇記憶中格外熱火朝天。那年8月，他提前一個月開始在醫院內部試行改革措施評價體系，包括培訓各項管理制度、指標準則等，“做足了功課”。陳勇為朝陽醫院推行醫改提出12字方針：穩增長、調結構、提效率、增效益?！皟身椄母锎胧┒即偈刮覀冋{整收入機構，通過合理檢查、減少用藥、提高效率，在收入增長有限的情況下提高收入含金量，所以制定這12字的方針。希望醫保總額不要突破甚至有所節余，患者負擔減輕，醫院受益提高，努力在醫院、醫保和患者之間做到共贏?！?/p>

改革第一周，朝陽醫院每天晚7點準時將當日運行數據上報市醫管局，一周后改為每周上報一次。第一個月，陳勇就看到了理想中的改革結果，“按政府的說法，就是在藥品加成、掛號費、診療費取消后，通過增設醫事服務費，做到在不增加患者負擔的情況下把補償渠道平移轉換，把過去藥品加成收入轉換為醫事服務費。到現在兩年半時間，一直這樣保持著。”

2013年是朝陽醫院實行醫改后第一個完整年份，年終統計顯示，醫院整體業務收入增長8%，而收益增長23%，含金量提高。這家走過50多年風雨歷程、擁有3000多名醫護人員的三甲醫院，波瀾不驚地完成歷史性轉身。

力促不同層級醫院各司其職

醫改既已推行，還是有人婉轉地給陳勇提意見：“改革嘛，是要講政治的，但你也要兼顧醫院的發展，不能只講政治不顧發展啊。”言外之意是，實行藥品零差率后，賣藥不能作為醫院收入來源，當然努力合理用藥，但醫改還提出控制次均診療費用，是不是僅僅想到為患者減輕負擔，卻讓醫生少了收入？

陳勇笑了，耐心地回答道：“穩增長，你明白了，那‘調結構你理解了嗎？在調結構當中，我們不再追求流水，醫務人員靠技術掙錢，不再靠賣藥。醫院將更加關注如何為患者‘看好病，即：提供更好的醫療服務。只有患者愿意支付醫事服務費來醫院看病，醫院才會有收益，如果醫院服務不好，患者不再來，醫院就沒有收益。如果我們想把這塊收入做大，含金量就高，因為這個沒有什么投入，人還是那些人，設備還是那些設備，只是一個政策下來，決定設立還是取消。這筆錢含金量是很大的。這也是我們所理解的這次改革的深刻含義所在。道理要講清，否則職工總是不平衡?！眅ndprint

阻力不只來源于內部，還來自長期習慣于隨便開藥的患者們?！俺栣t院以呼吸學科、心臟中心，泌尿外科中心為優勢，再加上幾個傳統優勢學科，很多以治療慢性病為主，有些患者有很好的醫療保障，習慣了過去過度用藥，一來就要求開一大堆藥。醫改之后，開藥必須有適應癥，否則不給開了，很多人意見很大?！?/p>

陳勇自己出門診時就曾直面這樣的改革難題，“有些病人就覺得，皮膚病本身就是慢性病，你們的藥也挺好用，就給我開一個月的吧。但衛生部對三甲醫院的規定是‘急三慢七，意思是急性病最多開三天藥量，慢性病的則是七天。面對病人的不理解，有的醫生說，‘這事沒辦法，是院長規定的，開了扣獎金，你找我們院長吧。這是一種解釋，說法也沒錯，但是我要求從三甲醫院的功能定位解釋，衛生部定位三甲醫院就是側重急危重癥，開藥是社區醫院的定位。如果改革半天，開藥的任務還在三甲醫院，三甲醫院怎么看重癥？盡量把開藥的人轉出去。所以我強調把目的和意義講清楚?！?/p>

患者的這種“不適應癥”一度導致朝陽醫院滿意度降低，有些記者采訪陳勇時把這一問題歸為“醫改后帶來的新看病難”，陳勇回應到，那不叫看病難，而是開藥難，“開藥本來就不是我們該干的。按照《三級綜合醫院評審標準》，三甲醫院的職能是在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的?？品?。承擔危急重癥和疑難病診治任務。我們為什么要給那些開藥的病人開藥呢？他們就不應該在我這，他們應該回社區醫院。說社區醫院沒藥，那是政府要解決的事。如果政府和社區醫院層面解決不了要三甲醫院解決。那我們什么時候能真正回歸于三甲醫院??？但這些事真正推行起來，就要頂著患者的抱怨、媒體的關注甚至領導的批評，改革也是需要魄力和勇氣的?！?/p>

類似感覺陳勇并不陌生。1990年代后期，剛過而立之年的陳勇出任科室副主任，上任之初科室的績效很差，通過調研他發現原因是分配機制不太好，于是重新制定了科學的分配機制，調動大家積極性。“因為改革觸及個人利益，有很多年歲比我高的醫生、曾經帶我的老師還有我的同學，都有這樣那樣的意見。但我認定這樣做是能成的，就堅持。你們來辯論，你講你的理由我講我的理由，說得過我我就改，說不過我我就不改?！眻猿值慕Y果是，一個月后科室改革初見成效，兩個月后科室績效從院里倒數三名進入到正數三名?！斑@給我帶來的震撼很大。聽說那個科室現在還在沿用我當年的績效考核基本思路，當然具體做法大大超越了當年。”這種震撼感陳勇至今記憶猶新，頂住壓力果斷行事的作風影響他直到今天。

從設計者到執行人

作為北京市醫改方案起草人之一，陳勇素與北京醫改關系密切。2009年，北京市為配合全國新一輪醫改籌備成立醫改辦，時任北京市中醫藥管理局辦公室副主任的陳勇被抽調到這個新機構工作。“當醫改辦編制還沒批下來時，先成立了松散機構，記得叫北京市醫改方案起草小組。小組由我們幾個來自市中醫管理局、市發改委、市財政局等委辦局的人組成，牽頭人正是現在北京醫改辦主任韓曉芳。我們為北京市起草了醫改方案，我是最早參與的成員之一。”

在這一輪方案制定過程中，陳勇作為中醫領域代表，牽頭完成所有涉及中醫的改革內容調研和執筆工作。在“構建醫療服務體系、基層醫療中中醫藥的作用，醫保政策，包括人才培養等等”方面，提出很多建議和意見。在此期間，陳勇還受北京市政府委托，起草《北京市人民政府關于促進首都中醫藥事業發展的意見》，他組織若干專家進行論證，并作為主要執筆者完成草案，而今《意見》中多項條款已經落實并履行至今。其中“在公立中醫院實行中醫特色服務年度考核制度”規定北京市屬公立中醫院收入與財政補償掛鉤，考核合格的中醫醫療機構人員基本工資、津貼由財政全額撥款，這一重要舉措，使北京20多家公立中醫院改變“以藥養醫”、“以西養中”的經營狀況，“吃上皇糧”。

2010年陳勇調任朝陽醫院黨委副書記，與醫改工作短暫分離。“沒想到2011年搞公立醫院試點改革時，我又被醫院抽調去參與公立醫院改革方案起草，相當于又接上頭了。當年北京市醫改方案起草小組的老同事，都已經成為醫改辦成員了，我的角色變為院方代表，代表朝陽醫院進行調研?！?/p>

持續而密集地參與醫改方案起草工作，從醫改路線設計者到改革前沿執行者，陳勇對醫改有著更多思考?！扒f別將醫改叫成改醫。醫學面對的不簡簡單單是疾病問題，它跟整個社會的發展、環境、人口等等因素是密切相關的。所以醫改絕不是改醫，它需要整個社會方方面面的力量協助。醫療衛生行業與民生緊密聯系，其改革和調整一定是全社會各行各業都要做出相應調整?！?/p>

即便是“不歸三甲醫院管”的病人分流問題，陳勇也以一己之力不斷探索著。2014年5月，朝陽醫院13個科室的專家，入駐河北燕郊的河北燕達國際醫院?！斑^去，大醫院因為集中了優質醫療資源，病患云集，造成看病難;而小醫院、社區醫院則長年‘吃不飽，門可羅雀，造成醫療資源浪費。如何改變這種旱澇不均的局面？組建醫聯體就是一種探索：讓大醫院的醫生去基層醫院坐診，從而帶動大醫院的慢性病人去基層醫院康復。當地居民在家門口就可以享受到北京三級甲等醫院的優質醫療資源?！?/p>

這是陳勇樂于看到的景象。因為兒時母親身體不好，他小學時就曾搬著小板凳到北京協和醫院門外排長隊為母親掛號，熬一夜才掛上一個下午的號。名醫難尋和妙手回春，讓他心中充滿對“神醫”的崇敬之情，也萌發讓更多人看上病、看好病的愿景。懷揣做一名“神醫”的夢想，陳勇考入北京中醫藥大學，從1986年畢業至今將近30年時間里，他不曾離開臨床一線。即便已出任三甲醫院院長，陳勇也盡力保持每周出一個上午門診，心無旁騖看病，加號到信息系統提示達到最上限為止。陳勇擁有大批病人粉絲，有的已跟隨他20多年時間，他與很多人就這樣處出了親情。

走上管理崗位，讓陳勇不得已放棄自己的個人專業夢想，轉而在更廣層面上實現一名醫者的理想抱負。對于醫改這一世界范圍內公認的難題，陳勇的理解是——公立醫院要力求找到質量、效率和效益的平衡點。而今有機會站在北京公立醫院改革最前線，陳勇說，他愿為此付出努力。

責任編輯 李娜endprint