黃立兵 “平谷模式”創建者

華南

2011年1月12日，北京市平谷區政府與中國人保健康北京分公司簽署協議，正式啟動“北京市平谷區新型農村合作醫療共保聯辦項目”。項目承保后，中國人保健康承接平谷區新農合50%的基金總額，為該區23.4萬參保農村居民提供全流程的基本醫療保險經辦管理服務，并承擔50%的基本醫療賠款。

這是商業保險第一次在北京醫改中起作用。在項目啟動將近四年后的今天，“共保聯辦”的“平谷模式”，已被稱為北京醫改亮點之一，在北京六個遠郊區縣中推行。中國人民健康保險有限公司北京分公司總經理黃立兵，是“平谷模式”的參與設計者、啟動與踐行親歷者。

“商?！眳⑴c北京醫改

“平谷模式”的源頭要追溯到2009年4月國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》的出臺。一度被排斥在基本醫保之外的商業保險，得到中央層面的正式認可。

黃立兵講道：“2009年國務院《醫改實施方案》中，對商業保險參與醫改也有相對明確的要求。鼓勵商業保險探索社會醫療保險經辦的方式。那一年，我們中國人保健康湛江分公司完成湛江市城鄉居民政府委托保險，覆蓋湛江570萬人群，通過大病補充保險涉及、經辦，解決了以往因兩種醫保制度繳費標準懸殊、統籌層次不同所造成的參保積極性不高、基金調劑能力弱等問題。這一做法在社會上引起強烈反響，我們人保健康內部也借此東風，推動社保委托經辦業務的開展?！?/p>

黃立兵所在的中國人民健康保險公司于2003年正式籌建，從創建起就背負使命。“當時國家有關部門希望創辦健康保險公司，建立商業保險經辦社會醫療保險的方式，這也是國際上多個國家的做法。所以我們第一項業務經營范圍就是與國家醫療保障政策相配合的，從一開始我們公司成立時的初衷就是商業保險和政府委托業務的結合。”時任國務院總理溫家寶曾為人保健康的創辦進行批示，“高起點、高標準，務必辦好”。

在此基礎上成立的人保健康公司，并沒得到政策上的優惠?！俺速x予我們這樣的經營職責之外并沒有其他特殊關照，而且這一塊也沒有形成我們的專屬，靠我們自己在市場上打拼。但我們覺得這是很重要的方面，一個是經營業務的需要，一個出于政治責任。畢竟我們是央企，政治責任也是國家作為出資人關注的方面，他們也關注我們為國家、社會做出怎樣的服務。還有，這也是擴大品牌影響、集聚客戶資源的重要渠道。我們也很希望通過努力也為北京醫改做一些事情。”

當時國家也提倡醫療保險的管辦分開、社會管理，通過第三方購買管理服務等理論和要求?！霸谶@個過程中我非常感謝北京市的領導，真不是套話?！敝v起與北京醫改辦方面合作的過程，黃立兵頗多感慨，“最初是我們跟他們溝通，但是他們的意識也很強，他們正在做調研期間，我們恰好主動去溝通”。雙方的不謀而合，讓黃立兵感受到北京醫改的迫切需要。在他眼里，北京市醫改辦主任韓曉芳，很有創新意識、魄力和前瞻性，經過反復溝通，商業保險進入醫保這一新生事物逐步為北京醫改辦所了解。“在韓主任的推動下，北京市在2010年組織相關人員先后三次赴廣東湛江實地考察學習，從北京市醫療系統領導、各區縣負責醫改的分管領導，到下面主要的職能部門負責人和處長等等?！?/p>

商業保險入局基本醫保，是醫改引入市場機制的關鍵落點。盡管中央態度已經明朗，但商業醫保如何沖破重重阻礙，依然道阻且長。黃立兵繼續講述，語氣雖緩，卻仍舊讓人感受到平靜下的涌動思緒?！巴ㄟ^這樣的實地考察、學習交流，雙方觀點在溝通中逐步達成共識，但仍然進行過激烈的爭執和撞擊。當時的點主要圍繞著幾個：首先，需不需要外來力量經辦;第二，商保是不是能夠勝任;第三，跟現有政策的矛盾或違規，行不行。這三點對撞每一個都很難解決。針對第一點，大家認為北京醫保辦得不錯，在全國有很多亮點，是否還有必要拿出來讓社會組織或第三方參與。當時反對的聲音也不少。我覺得更多是機制設計的問題，一個項目的機制設計決定了它是否有活力、是否有未來。有時一個項目深層次矛盾可能暴露得晚一些，但終究會出來。就像對于北京醫保體系而言，管辦不分造成的問題，遲早會暴露出來?！?/p>

還有很多交流碰撞、艱難阻礙，黃立兵忍忍不說。所幸在北京市醫改辦、保監局、金融局等相關委辦局的共同努力下，大家逐漸達成共識，“在北京做出創新時，對風險的評估會特別謹慎，尤其涉及到民生事務，會更加小心。所以最后能有這樣的突破，也是得益于市領導和醫改辦相關部門的支持。這里面的過程，也是比較艱辛的，也確實是激烈的碰撞?！?/p>

從2009年下半年啟動溝通到2010年下半年基本達成共識，再到2010年底最終確定平谷區為試點，黃立兵那一年半過得波瀾起伏?！耙驗槲覀儧Q定‘共保聯辦，實現了幾個突破：第一個是北京醫保第一次引入商業保險經辦;第二個是中國基本醫保體系首次以商保風險保障的形式經辦;第三是政企合作方式首次采取公辦聯辦的方式執行。首先是開了門，第二是有了政策的東西，至今有人拿來做文章，就是把醫?；鹉玫缴虡I保險中購買商業保險產品，就跟以往醫?；鸱忾]運行有沖突，但是真正到什么時候影響才真正平息下來呢？就是國家六部委明確說醫保結余可以購買大病保險。我們買的是基本醫療保險，但是本質是一樣的?！?/p>

雖然這項工作至今在理論界、輿論界仍有余波未平，很多探索似乎才剛剛上路，但是在黃立兵而言，扎實嚴謹、認真妥善地進行一項創新，便唯此唯安。

獨具匠心開創“平谷模式”

2010年底，在黃立兵帶領的中國人保健康北京分公司項目組與北京市醫改辦反復溝通后，北京首個商業保險聯合醫療保險業務最終落戶平谷。

由此，平谷區新農合“共保聯辦”管理模式誕生。在黃立兵看來，這一模式最大特點在于雙方分擔風險，共享盈余?！啊脖Ｂ撧k模式提出前，我們在設計用怎樣的方式進行合作，其實一般有三種方式：第一種基金管理式，就是基金不打入保險公司，還是在政府醫保那邊運行，我們商業保險只不過幫助他們做一些審核等輔助工作。政府方面給我們一定管理費，我們不承擔風險。這是一種非風險保障，所以不存在保險費問題。第二種叫全額保障機制，就是政府把所有錢都給我們保險公司，我們承擔全部風險?，F在的‘共保聯辦是后來商量出來的，分擔風險、共享盈余。雙方都有責任?！眅ndprint

區別于在新農合發展中已經形成的“湛江模式”及“番禺模式”，“平谷模式”為全國首例采用“共保聯辦”模式的新農合試點?！斑@種機制設計是比較好的，能夠從基礎上給雙方一個工作的職責定位和動力?！卑凑拯S立兵的說法，政府也有責任，也有賠償風險，也相應有了責任感?！敖洕侄螘群唵蔚呢熑蚊鞔_更有效。如果沒有經濟責任，就缺乏動力。這樣能把政府獨有的權威優勢發揮出來?！绷硗庖话腼L險在黃立兵的團隊，只有把資金風險、過度醫療有效監管起來，他們才有錢賺，也才能實現領導所要求的“有壓力、有動力，工作機制有活力”。

“平谷模式”的機制設計跟參保人不發生關系。原有新農合參保人的報銷機制并不改變。但實行這一機制后，參保人紛紛反映報銷醫藥費時間縮短了，報銷流程順暢了。黃立兵笑笑解釋到，“我們只是在參合農民就醫、就診過程中提前介入管理，主要管醫生、管醫院，投入人力后，客觀上使報銷周期更快?！?/p>

信馬由韁久矣的醫院起初并不愿意被束縛，黃立兵于是將一隊人馬派往農合中心駐扎，定期下鄉對醫院進行監管，“與政府相比，企業更有控費積極性，根源在于兩者的運轉邏輯不同：政府是財政撥款，對成本的約束感相對較小，而且政府機構管辦一家，還存在監督的難題。有的地方因為人員緊張，甚至將新農合的經辦直接交給了鄉鎮衛生院，都是一家人，衛生院直接到衛生局報賬，也查不了”。

團隊另一部分工作人員則被黃立兵派往平谷區各醫院擔任住院代表，住院代表們在醫院辦公樓里也有辦公室，與醫院醫保科、醫藥科聯署辦公，建立雙聯合管理機制。“住院代表開始開展工作也不順暢，連病歷都看不到。幸好區里也重視這件事，平谷區分管區長王志勉，時任區長張吉福（現任平谷區委書記）都對這些問題過問協調。經過反復磨合，矛盾逐級遞減。因為長期沒有建立監管機制，缺乏關注，我們派駐時各醫院醫療費用增長非常大，醫療支出增長率是60%多，高出全市平均值一倍;管之后，增長回落到2%?！?/p>

探索健康保險之路

從事醫療保險，黃立兵是科班出身。他是中國最早的醫療保險專業方向的碩士研究生。

黃立兵本科畢業于江西醫學院（現南昌大學醫學院）臨床醫學專業，留校工作后，在校內多個重要職能部門任職。1996年，不甘于行政管理工作的他辭職北上，考入上海醫科大學（現復旦大學醫學院）攻讀研究生，師從著名衛生經濟學、衛生管理和流行病學教授胡善聯。“那時中國社會醫療保障體系還處于制度建設過程，‘兩江試點社會城鎮職工醫療保險試點還在進行，全國醫療保險都在探索中。我研究的方向就是中國的社會醫療保障制度建設，重點研究內容正是幾個試點模式的比較。”黃立兵對醫療保險方向建立了專業性認識。他看到世界醫療保險各種制度、發展進程、各自特點及在其國家整個保障體系中所起到的重要作用，也感覺到社會醫療保險是保“基本”，而商業醫療保險是保醫保不保的人、項目及其他，也確實很需要人去做。畢業后，黃立兵選擇到中國人民保險公司浙江分公司工作。先在省公司機關從事管理工作，后到地市分公司擔任過負責人。

2005年，中國人民健康保險公司（簡稱“中國人保健康”）成立，中國人保健康由中國人民保險集團公司（PICC）聯合歐洲最大的健康保險公司——德國健康保險股份公司（DKV）發起設立，是中國內地第一家、也是資本實力最為雄厚的專業健康保險公司。黃立兵主動要求從中國人保調到中國人保健康?！澳菚r國內已經有健康險概念，但是涵蓋在壽險范圍內，保險公司往往把健康險當作壽險的敲門磚。我覺得當時中國商業健康險存在產品匱乏、克服需求細分不夠、產品類通行過大、風險控制能力較差等問題，因為公司沒有把健康險作為主要領域在做，所以難以專業化。其實在國際范圍內，健康險在成熟的商業保險的三大板塊財產險、壽險、健康險中所占比重很大，在一些歐美國家甚至超過壽險和財產險。”

放棄成熟的財產險公司，進入一片新領域，黃立兵懷著開創事業的激情與動力。他甚至沒有通過一些熟人或領導的溝通渠道，徑直跟健康險的人力資源部門負責人打電話推薦自己。最終，他良好的專業背景、豐富的工作經歷，讓他如愿加盟剛剛成立的中國人保健康公司，擔任浙江省分公司副總。“公司創建初期，我們的任務一個是做規模，從零起步，這是一個艱難的創業過程。同時，作為專業健康險，如何建特色、闖路子，又是新命題。一個是做市場，一個是探新路。開疆破土的過程大約持續一兩年，公司發展壯大，一些新領域逐漸打開缺口，形成亮點和增長點。不論商業險還是和政府合作業務，我們都做得不錯。那時我們跟政府合作也積累了自己的經驗，也悟出一點，就是必須把自己的專業和能力發揮出來。所以后來不論商業保險還是政府委托業務，我們都堅持這樣的原則?！?/p>

“我們團隊吃苦耐勞，比如業務上有過‘咸魚翻身，一些項目已經到了失敗邊緣，但最終我們還是翻轉過來。長期駐扎、蹲點守候，長期跟職能部門溝通協調我們也干過。我們當時做了浙江臺州的職工大病保險，在浙江反響很好，在我們公司全國系統內也形成影響，這給我們相當大的信心?！币恢鄙裆届o的黃立兵說到此忍不住輕輕笑了，平日里的忙碌讓他難有閑暇回憶過往，此時偶然間想起，不知他是否在回憶中看到那個年輕的他，從勤勉奮斗中走來。

而今，“平谷模式”已推行將近四年時間，覆蓋到北京8個遠郊區縣中的6個。2014年3月，國家衛生計生委主任李斌在調研北京醫改工作時，肯定了平谷區引入商業保險機構參與新農合經辦的做法，并建議其他地區學習推廣。黃立兵欣慰卻并不輕松，他坦言，“商?！眳⑴c社會醫保體系，還有很遠的路要探索。

責任編輯 董穎endprint