帝視內窺鏡引導清醒氣管插管在困難氣道患者中的應用

趙瑞禎 宋苗苗 翁 浩

上海市奉賢區中心醫院麻醉科，上海 201400

氣管插管是臨床麻醉醫師必須掌握的熟練技術，在大多情況下均能順利完成， 但對于某些特殊患者，往往能夠導致氣管處理困難，增加麻醉的處理難度和危險性。 臨床上常常在患者清醒的狀態下，經表面麻醉后進行氣管插管。 正確的插管，恰當的藥物使用能夠降低患者的痛苦和不適，降低氣管插管對血液動力學和應激的影響[1]。 帝視內窺鏡為光棒和可視喉鏡相結合，在插管時具有可靠的硬度和韌度，并且具有很好的可塑性，即可提供較為清楚的氣道和喉頭的解剖結構，準確的引導喉鏡插入氣管，具有操作簡單，可視性好，對張口的要求低，對患者的刺激較小等特點[2]。上海市奉賢區中心醫院（以下簡稱“我院”）采用在帝視內窺鏡引導清醒氣管插管， 取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2014 年4 月我院收治的90例術前評估為困難氣道的患者， 均為ASA Ⅰ～Ⅱ級，術前氣道評估Mallampati Ⅲ～Ⅳ級， 甲頦距離＜6 cm 或者頸部活動受限，同時排除嚴重肝腎、心功能不全的患者，妊娠或者哺乳期的婦女，精神病疾病或者不能配合、長期服用阿片類藥物的患者，體重指數（BMI）＞24 kg/m2或＜18 kg/m2。 將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各45 例。 其中觀察組男26例，女19 例，年齡18～60 歲，平 均（38.43±8.35）歲，BMI 為（21.86±1.62）kg/m2；對照組男24 例，女21 例，年齡18～60 歲，平均（38.68±7.19）歲，BMI 為（22.27±1.82）kg/m2。 兩組在年齡，性別和BMI 等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準， 所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 插管前準備 術前患者阿托品（上海禾豐制藥有限公司，批號：03140402）0.5 mg 肌注。進入手術室后，用多功能麻醉監護儀，監測患者心電圖，心率（HR），平均動脈壓（MAP），開通靜脈通道，輸注平衡液10 mL/（kg·h），并予以鼻導管吸氧3 L/min。記錄基礎值之后，予以右美托咪啶（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：15010732）1 μg/kg 靜脈泵入。氣管插管前均行1%丁卡因對咽喉部黏膜表面進行麻醉，并行環甲膜穿刺后，2%的利多卡因2 mL 進行表面麻醉。

1.2.2 帝視內窺鏡引導的氣管插管 將帝視內窺鏡管身置入氣管導管內，進入深度約0.5 cm，并用固定器將氣管導管固定好，將內窺鏡鏡身適當塑形，進鏡，尋找懸雍垂，沿著舌體向前尋找會厭，讓鏡頭到會厭下方，手持鏡體通過聲門看到氣管，在退內窺鏡的同時，將導管推向氣管合適位置。當內窺鏡管身前端塑形位置，可見內窺鏡管身調直后退出。

1.2.3 纖維支氣管鏡氣管插管 纖維支氣管鏡型號為Olympus BF-P20，選擇合適的氣管導管，并固定于纖維支氣管鏡上部，鏡體從口腔中央進入，當纖維支氣管鏡下咽部并朝向會厭時， 將纖維支氣管鏡調至前位，通過目鏡確定聲門位置，待門打開后，鏡體穿過聲門進入氣管，退出鏡體，固定導管。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前（T0）、誘導后（T1）和插管成功3 min （T3） 各個時點的MAP， 心率-收縮壓乘積（RPP），并抽取各個時點的血液，用放射免疫法檢測皮質醇、 促腎上腺皮質激素 （ACTH） 水平和內皮素（ET）水平。觀察術后24 h 有無聲嘶，咽痛等術后不良反應。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0 對數據進行分析， 正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗； 重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組插管成功率、插管時間、不良反應比較

觀察組的一次插管成功率與對照組的一次插管成功率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。而插管時間觀察組明顯低于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。 觀察組的術后不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組插管成功率、插管時間和不良反應比較

2.2 兩組不同時間點的MAP、HR 和RPP 的變化情況

兩組在T1時間點的HR、MAP 和RPP 水平明顯低于T0時點，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。兩組在T2時點的HR、MAP 和RPP 水平明顯高于T1時間點，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。而兩組相同時點各指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組插管對應激反應指標的比較

兩組在T1時點的皮質醇、ACTH 和ET 水平明顯低于T0、T2時點水平， 差異有高度統計學意義 （P ＜0.01）。 兩組在T2時點的各指標水平明顯高于T1時點，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。而觀察組和對照組相同時點各指標比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05）。 見表3。

表2 兩組的HR、MAP、RPP 水平的在不同時點的變化情況（±s）

表2 兩組的HR、MAP、RPP 水平的在不同時點的變化情況（±s）

注：與同組T0 比較，aP ＜0.01；與同組T1 比較，bP ＜0.01；T0：麻醉誘導前；T1：麻醉誘導后；T3：插管成功3 min；HR：心率；MAP：平均動脈壓；RPP：心率-收縮壓乘積；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 HR（次/min） MAP（mm Hg） RPP（×103）觀察組（n = 45）T0 T1 T2 P 值對照組（n = 45）T0 T1 T2 P 值76.76±4.52 65.82±3.27a 77.37±3.82b＜0.01 98.73±5.78 89.92±6.36a 98.73±7.31b＜0.01 35.62±3.26 30.23±2.16a 35.48±2.72b＜0.01 76.39±5.61 64.97±3.18a 77.83±4.39b＜0.01 98.38±4.28 90.17±5.82a 99.72±6.63b＜0.01 35.36±4.12 30.16±3.27a 36.72±2.18b＜0.01

表3 兩組插管對應激反應指標的比較（±s）

表3 兩組插管對應激反應指標的比較（±s）

注：與同組T0 比較，aP ＜0.01；與同組T1 比較，bP ＜0.01；T0：麻醉誘導前；T1： 麻醉誘導后；T3： 插管成功3 min；ACTH： 促腎上腺皮質激素；ET：內皮素

組別 皮質醇（μg/L） ACTH（ng/L） ET（ng/L）觀察組（n = 45）T0 T1 T2 P 值對照組（n = 45）T0 T1 T2 P 值364.82±13.73 327.37±23.83a 376.31±36.43b＜0.01 26.36±12.83 23.17±10.37a 28.73±11.93b＜0.01 43.73±9.21 35.54±9.39a 46.82±12.39b＜0.01 367.73±14.38 326.19±25.17a 378.83±38.27b＜0.01 26.83±13.27 23.45±11.28a 29.27±10.37b＜0.01 44.22±10.62 36.11±10.32a 47.73±13.28b＜0.01

3 討論

困難氣道的插管一直是臨床上比較棘手的問題，常常導致反復插管，鼻腔咽喉和氣道的損傷，出現喉頭水腫，甚至缺氧，心跳驟停等并發癥。 困難氣道插管在手術室發生率為1%～18%，故術前對困難氣道的評估尤其重要，是降低其并發癥發生的尤其關鍵[3]。目前對于困難氣道盡量選擇清醒狀態下氣管插管，以防變成急癥氣道，但由于清醒狀態下氣管插管可以引起一系列的應激反應，故臨床操作中采用局部表面采用麻醉或者基礎麻醉降低氣道的敏感性，并減輕應激反應的發生[4]。本組研究中采用右美托咪定為基礎麻醉，其具有鎮靜和減輕氣管道插管中的反應[5]，其機理主要抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，從而達到降低插管過程中的反應[6-7]。同時氣管插管方式對患者的應激反應也有重要的影響，本研究發現帝視內窺鏡引導下的氣管插管和纖維支氣管鏡下的氣管插管的應激反應接近，并且均發現對血液流動血的影響小。 同時本研究發現帝視內窺鏡引導下的氣管插管較纖維支氣管鏡所需的時間明顯縮短（P ＜0.05），可能與纖維支氣管鏡使用過程中，鏡頭前端容易起霧，同時鏡體較軟，容易受到咽喉反射和吞咽等活動的干擾氣管插管的時間；而帝視內窺鏡受口腔分泌物及血液的影響小，不容易因為內外環境溫度差使鏡頭結霧，能更清楚的觀察口腔內部結構[8]。 同時本研究發現帝視內窺鏡引導下的氣管插管的不良反應明顯低于纖維支氣管鏡引導下的氣管插管，可能與支氣管鏡下氣管插管時，與因會厭、聲門梗阻導致氣管插管不暢，而誘發患者嗆咳，從而導致插管時間延長，術后咽部紅腫，聲嘶等不良反應的發生。相反，帝視內窺鏡是一種新型的插管方法，插管時對開口的要求不是很高，只要置入引導管即可，對喉頭和會厭刺激比較少，對反射性的交感神經-腎上腺髓質系統-腎素血管緊張素的刺激較少，在插管時降低了插管時對氣管黏膜的刺激，從而降低了插管時的應激反應，和術后不良反應明顯降低。

應激反應是當機體受到手術，感染，失血，缺血缺氧等強烈刺激時，由于下丘腦的反饋調節，導致促腎上腺皮質激素分泌明顯增加，導致大量的皮質激素的分泌，呈現一種緊張狀態[9-12]。 在氣管插管時，由于操作刺激咽喉部黏膜，可導致心率加快，血壓升高，咽部疼痛等應激反應，并隨著插管時間延長，應激反應也逐漸增強[13-14]。如果在插管時能夠快速，準確和安全的完成，就能降低插管時的應激反應。在困難氣道插管時，由于插管時間較長，插管的應激反應也相應強烈[15-17]。因此一種操作方便，插管的成功率高的氣管插管隨之產生。本研究表明帝視內窺鏡氣管與支氣管鏡下氣管插管類似，對機體的皮質醇，ACTH 和ET 水平影響較小。 同時帝視內窺鏡氣管插管的所用時間，不良反應發生率明顯低于支氣管鏡氣管插管（P ＜0.05）。

正確操作視內窺鏡氣管插管的技術是降低應激反應和減少不良反應的關鍵，帝視內窺鏡氣管插管主要注意點[18-21]：①插管前準備很重要，常規予以抗膽堿藥物，并予以右美托咪定為基礎麻醉可以降低插管過程中的反應和對血液動力學的變化，同時操作過程中常規備吸引器，吸除分泌物及痰液，頭部應處于伸展位。②對帝視內窺鏡的攝像頭的調整盡可能在塑形前完成。 ③鏡身塑形：對于氣道困難的患者一般距氣管插管遠端4～5 cm 將鏡身彎曲成90°，當然插管過程中根據氣道的形態隨時調整塑形，使鏡身與氣管導管遠端0.5 cm 左右， 以免損傷氣道并可以減少插管過程中分泌物對鏡頭的影響。④手持部位應該為鏡身和氣管導管的連接部位， 這樣可以有效控制導管和鏡身，避免扭曲的發生。 ⑤插管時先尋找懸雍垂，緊貼舌面前進，再找會厭，繞過會厭即可顯露聲門，即可置入導管。⑥在推送導管時，鏡身盡可能前傾，盡可能減少導管和氣管環的夾角。 ⑦當屏幕出現“一片紅”和“一片白”時，可能鏡頭緊貼黏膜或者血液，或者進入食管等可能，此時應退鏡或者吸除分泌物或者黏液。

綜上所述，對于困難氣道患者，雖然纖維支氣管鏡為公認的首選辦法，帝視內窺鏡氣管插管同樣具有較高的插管成功率，對機體的血流動力學影響小和應激反應少等特點，同時具有插管時間短和不良反應少等優勢，值得臨床推廣。

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