Cook宮頸擴張球囊聯合硬膜外鎮痛在足月引產中的臨床研究

孫丹丹 蔡玉娟 張望平

1.浙江省嘉興市婦幼保健院產科，浙江嘉興 314000；2.浙江省嘉興市婦幼保健院麻醉科，浙江嘉興 314000

Cook 宮頸擴張球囊是一種無菌硅膠雙球囊，它通過水囊產生溫和的機械性擴張力促進宮頸成熟，同時刺激內源性前列腺素釋放，從而使產婦逐漸擴張宮頸，使產程進展迅速[1]。若產程過長會對胎兒帶來不利影響，如胎兒缺氧、新生兒免疫力低下、母嬰感染、新生兒肺炎、敗血癥等。然而Cook 宮頸擴張球囊引產后疼痛較為劇烈， 因此本研究將Cook 宮頸擴張球囊聯合硬膜外鎮痛應用于足月初產婦，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年3 月～2014 年8 月嘉興市婦幼保健院80 例產婦為研究對象，所有產婦均超預產期、單胎頭位，ASA I～Ⅱ級。年齡22～35 歲，平均（26.8±4.45）歲；身高155～171 cm，平均（159.8±3.26）cm；體重54～81 kg，平均（74.6±8.72）kg；孕齡40～42 周，平均（40.8±0.65）周。 所有產婦均無宮縮乏力及妊娠合并癥，無胎兒宮內窘迫、硬膜外隙神經阻滯及宮頸擴張球囊引產禁忌證，均經檢查評估后具備陰道自然分娩條件。 將所選初產婦按計算機隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各40 例。兩組產婦在年齡、身高、體重、孕齡等方面無統計學差異（P ＞0.05）。 本研究經醫院倫理委員會同意且所有產婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組采用Cook 宮頸擴張球囊聯合硬膜外鎮痛（美國庫克公司，型號J-SOS-100500）引產；對照組未實施硬膜外鎮痛引產。 引產方法為：排空膀胱取截石位，常規消毒，暴露宮頸，用無齒卵圓鉗夾住球囊根部緩慢置入宮頸管約10 cm，注入150 mL 生理鹽水，注入結束后塞上塞子，末端貼著大腿內側，使產婦活動不受限， 宮口開5 cm 后行人工破膜，Cook 宮頸成熟球囊放置時間不超過12 h。 宮口開至0.5～1 cm 或出現規律宮縮時，觀察組經L2～3間隙行硬膜外穿刺成功后，向上置入硬膜外導管3 cm，回抽無腦脊液及血液后注入1%利多卡因3 mL 作為試驗量， 無脊麻征象后，連接電子鎮痛泵（上海博創醫療器械公司），負荷量12 mL，維持量8 mL/h，PCA 8 mL/次，鎖定15 min。觀察組用鎮痛泵持續輸注0.1%左旋布比卡因 （珠海潤彤制藥公司，批號：H20050403，規格：50 mg/10 mL）+0.5 μg/mL 舒芬太尼 （宜昌人福藥業公司， 批號：1130102，規格：50 μg/mL），宮口開全時持續給藥，胎盤娩出時停用鎮痛泵。 全程胎心監護，宮縮過強或減弱按照產科常規處理。 采用無保護性會陰接生技術。

1.3 觀察指標

觀察其產程時間、分娩結局、注藥后0.5、1、2、3、4 h及結束時的血流動力學指標[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）]、出血量、新生兒Apgar 評分及不良反應；采集新生兒臍動脈血血氣分析[酸堿度（pH）、動脈氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、碳酸氫鹽（HCO3-）、血氧飽和度（SaO2）]；測定引產前及分娩后兩組產婦血常規白細胞計數和超敏C 反應蛋白（hs-CRP）；采用視覺模擬評分（VAS）評價分娩舒適度，VAS 評分：0 為無痛，10 分為劇烈疼痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Cook 宮頸擴張球囊聯合硬膜外鎮痛對產程及新生兒的影響

兩組產婦胎心監護圖顯示，Cook 宮頸擴張球囊聯合硬膜外鎮痛不影響胎心的變化。觀察組產婦第一產程潛伏期縮短， 兩組比較差異有高度統計學意義（P ＜0.01）；兩組產婦第二、三產程時間及新生兒Apgar 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表1。

2.2 兩組產婦引產前與分娩后產婦血常規白細胞及hs-CRP 比較

兩組產婦血常規白細胞及hs-CRP 數量引產前與分娩后比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表1 兩組產婦潛伏期，活躍期，第二產程，第三產程時間及新生兒Apgar 評分比較（s）

表1 兩組產婦潛伏期，活躍期，第二產程，第三產程時間及新生兒Apgar 評分比較（s）

組別 例數 潛伏期（min） 活躍期（min） 第二產程（min） 第三產程（min） 新生兒出生后Apgar 評分（分）1 min 5 min觀察組對照組t 值P 值40 40 196.60±65.48 242.80±78.62 3.325*0.002 169.26±32.64 177.34±43.78 1.346 0.185 39.04±13.32 42.60±17.75 1.434 0.159 9.56 ±2.64 10.28±2.45 1.713 0.094 9.05±0.44 9.12±0.35 1.216 0.231 9.74±0.32 9.82±0.37 1.456 0.153

2.3 兩組分娩結局比較

觀察組產婦經陰道順產38 例（95%），轉剖宮產3例（胎兒窘迫1 例，頭盆不稱1 例）（7.5%）；對照組產婦經陰道順產37 例（92.5%），轉剖宮產4 例（胎兒窘迫2 例， 持續枕后位1 例）（7.5%）， 兩組剖宮產率比較，差異無統計學意義（χ2=0.129，P ＞0.05）。

2.4 兩組血流動力學影響及VAS 評分比較

兩組SBP、DBP、HR 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01），但兩組均無低血壓發生（SBP＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。注藥后0.5、1、2、3、4 h 及結束時觀察組VAS 評分均明顯低于對照組（P ＜0.05 或P ＜0.01），疼痛明顯減輕。 見表3。

2.5 兩組新生兒臍動脈血氣分析比較

兩組新生兒pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、SaO2比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表4。

2.6 兩組母嬰不良反應比較

兩組均無產后大出血發生，兩組各發生3 例Ⅰ度會陰裂傷，對照組1 例Ⅱ度會陰裂傷。 兩組新生兒均無呼吸抑制及其他不良反應。

表2 兩組引產前與分娩后血常規白細胞及超敏C 反應蛋白比較（s）

表2 兩組引產前與分娩后血常規白細胞及超敏C 反應蛋白比較（s）

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3 討論

臨床常用引產的方法有機械和藥物法，或兩種方法聯合應用。催產素引產是產科最常見的促宮頸成熟藥物，優點是對胎兒沒有直接作用，不通過胎盤；但催產素使用不當可引起過強刺激、子宮破裂、軟產道損傷、胎兒宮內窘迫等不良反應，需要專業人員看護，促宮頸成熟作用弱，在宮頸未成熟情況下作用降低[2]。因此在宮頸未成熟的條件下引產效果不佳。子宮頸擴張球囊是由美國婦產科醫生Atad 于1996 年發明，經美國Cook 公司改進后應用于臨床。 其促宮頸成熟的機制可能通過兩種途徑：①宮頸擴張球囊對宮頸管產生持續的機械性擴張作用。②球囊對宮頸的壓力可能引起接觸球囊蛻膜部分的內源性前列腺素的分泌，誘發宮縮。

表3 兩組產婦不同時間點血壓、心率比較（s）

表3 兩組產婦不同時間點血壓、心率比較（s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率；VAS：視覺模擬評分

項目 例數 注藥后0.5 h 注藥后1 h 注藥后2 h 注藥后3 h 注藥后4 h 結束時SBP（mmHg）觀察組對照組t 值P 值DBP（mmHg）觀察組對照組t 值P 值HR（次/min）觀察組對照組t 值P 值VAS觀察組對照組t 值P 值40 40 107.5±6.8 115.0±8.2 5.795＜0.001 113.8±7.1 122.0±8.3 4.478＜0.001 119.0±6.8 124.2±7.6 4.473＜0.001 125.0±10.8 132.0±9.9 3.798＜0.001 120.0±5.8 124.0±6.3 3.775＜0.001 105.2±4.9 109.4±7.4 3.634＜0.001 40 40 40 40 69.5± 9.8 80.0±10.5 5.289＜0.001 75.0±6.6 82.0±8.2 5.637＜0.001 75.2±5.2 83.3±6.9 7.592＜0.001 82.1±6.4 87.7±7.1 2.461＜0.050 76.4±5.8 82.2±7.4 5.162＜0.001 66.5±7.6 71.2±8.5 3.144＜0.010 40 40 87.4±7.0 92.6±8.9 3.774＜0.001 89.5±6.5 94.4±7.2 3.872＜0.001 91.4±7.5 98.2±8.1 4.851＜0.001 93.9±8.2 102.4±9.8 5.169＜0.001 86.7±6.9 90.5±7.6 3.557＜0.001 83.5±6.9 86.9±7.4 2.605＜0.050 3.36±1.25 7.42±1.58 12.74＜0.001 3.53±1.45 8.37±2.41 10.92＜0.001 4.78±1.64 8.33±2.36 7.594＜0.001 4.32±1.53 8.12±2.04 9.424＜0.001 4.24±1.34 7.41±1.86 8.193＜0.001 3.32±0.36 3.54±0.42 2.515＜0.050

表4 兩組新生兒臍動脈血氣分析結果比較（s）

表4 兩組新生兒臍動脈血氣分析結果比較（s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；pH：酸堿度；PaO2：動脈氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；HCO3-：碳酸氫鹽；SaO2：血氧飽和度

組別 例數 pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）HCO-3（mmol/L）SaO2（%）觀察組對照組t 值P 值40 40 7.22±0.03 7.21±0.02 1.519 0.219 30.3±5.2 28.8±6.6 0.978 0.324 43.6±2.9 42.3±2.4 1.892 0.171 21.52±2.63 20.46±1.95 1.773 0.183 57.8±3.46 56.9±2.73 1.118 0.290

對于超過預產期產婦，Cook 宮頸擴張球囊對宮頸的壓力可引起局部子宮蛻膜分泌內源性前列腺素，誘發宮縮發動，能安全、有效、簡單的促進患者宮頸成熟，國外已使用近10 年[3]，國內應用時間不長，還在推廣階段。硬膜外分娩鎮痛通常在第一產程的活躍期實施，而初產婦的潛伏期平均為8 h，很多產婦在開始鎮痛之前已經歷了較長時間的疼痛，因此本研究在潛伏期宮口開0.5～1 cm 時實施分娩鎮痛， 更好地滿足了產婦整個產程的鎮痛需求。

Cook 宮頸擴張球囊聯合硬膜外鎮痛在足月引產中能夠加快第一產程，明顯減輕產婦疼痛，不影響分娩結局、出血量及新生兒Apgar 評分及血氣，不增加感染發生率，對母嬰無影響。有研究顯示，有95%以上的產婦表示在分娩時有強烈的恐懼感，且有超過80%的產婦會將這種恐懼轉變為負性心理[4-5]。當產婦情緒出現嚴重波動時，緊張、焦慮能增加體內兒茶酚胺分泌，去甲腎上腺素生成減少，導致子宮收縮乏力，產程延長[6]，引起產后大出血，嚴重威脅產婦的生命安全。減輕分娩所產生的劇烈疼痛，是產婦迫切要求。 硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮痛，可通過阻斷傷害刺激的傳人和交感神經的傳出，有效減輕了產婦的疼痛，消除緊張的情緒，避免了產婦由于疼痛緊張而致胎兒宮內窘迫的可能性[7]；由于產道肌肉的松弛，胎頭下降阻力減小，提高分娩效率，因此觀察組第一產程縮短。由于硬膜外鎮痛，產婦疼痛模擬評分降低，鎮痛效果明顯，觀察組產婦的舒適度高于對照組。硬膜外鎮痛是目前最常用的分娩鎮痛方式，鎮痛效果可靠、運動神經阻滯小、血循環動力學影響較小、產婦滿意度高等優點[8]，左布比卡因是布比卡因的左旋異構體，不含具有毒性作用的R（+）型鏡像體，對心臟和腦組織的親和力低于右旋左布比卡因和左布比卡因[9]，左布比卡因具有使感覺與運動分離的作用，引起血液動力學變化較小， 且低濃度幾乎不引起血壓變化。 本研究中，在Cook 球囊引產下血流動力學較為平穩， 無低血壓發生。 劇烈的分娩痛可使產婦血壓，心率增快，耗氧增加，甚至胎兒宮內窘迫，硬膜外鎮痛可以減少機體應激反應，避免應激對機體的不利影響；另外因不能忍受劇烈的分娩痛，要求剖宮產的產婦增加，導致剖宮產率上升。硬膜外鎮痛時，由于產婦疼痛緩解，分娩舒適度提高，使更多的產婦樂于接受分娩鎮痛或硬膜外鎮痛下引產，還可以降低剖宮產率。 低濃度局麻藥復合阿片類藥物鎮痛效果好， 不影響運動神經阻滯，且硬膜外鎮痛對產程，分娩結局及新生兒的無明顯影響[10-15]。兩組新生兒Apgar 評分正常，無新生兒呼吸抑制及其他并發癥發生。 因此，硬膜外鎮痛可有效抑制Cook 宮頸擴張球囊引產的刺激和產婦因疼痛引起的應激反應，對產婦和新生兒均有利。本研究結果表明，產婦能盡早獲得滿意的鎮痛效果同時縮短第一產程潛伏期時間，使產婦更加舒適，對新生兒無不良影響。

hs-CRP 是機體組織受到損傷、炎癥感染時，體內血漿在短時間內會發生顯著變化，可以作為判斷有無感染、疾病是否處于活動期指標[16]。 產婦血常規白細胞數量及hs-CRP 在引產前和分娩后無明顯差異，說明Cook 宮頸擴張球囊在足月引產中效果顯著[17]，并不增加感染發生率，另外由于潛伏期縮短，減少了胎兒缺氧時間和產婦感染的概率， 而且產婦體力消耗更少，有利于產后機體的恢復。因此Cook 宮頸擴張球囊放置12 h 取出，放置球囊時注意無菌操作，以減少感染的發生率。

綜上所述，Cook 宮頸擴張球囊聯合硬膜外鎮痛在足月引產中能明顯縮短第一產程時間，有效減輕產婦疼痛，對母嬰無不良影響，不增加感染概率，是一種舒適、可行的引產方法。

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