P-選擇素、血小板聚集率和血管性血友病因子在評(píng)價(jià)老年急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度中的應(yīng)用

薛守貌

山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東聊城 252000

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）為臨床常見(jiàn)的多因素、累及多器官多組織的消化系統(tǒng)急癥，為消化酶引起的自身組織化學(xué)性炎癥，輕癥患者具有臨床自限性，部分重癥患者常伴血流量的顯著降低，低血流灌注伴全身炎性反應(yīng)以及多器官功能障礙，致使重癥胰腺炎的病死率高達(dá)10%～30%[1]， 病情極為兇險(xiǎn)。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有研究顯示[2-3]：胰腺微循環(huán)的障礙與急性胰腺炎的發(fā)病關(guān)系密切。本研究回顧性分析2011～2014 年聊城市中醫(yī)醫(yī)院 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收入的老年急性胰腺炎患者臨床資料，旨在研究老年胰腺炎患者血清P-選擇素、 血管性血友病因子（vWF）以及血小板聚集率對(duì)老年胰腺炎病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月～2014 年12 月我院收入的249例老年急性胰腺炎患者為研究對(duì)象，作為胰腺炎組，胰腺炎組所有研究對(duì)象均為首次發(fā)病，根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》[4]將胰腺炎組患者分為輕型組102 例，其中男67 例，女35 例，年齡61～80 歲，平均（67.8±3.3）歲；重型組147 例，其中男101 例，女46例，年齡63～83 歲，平均（66.2±3.7）歲。 以82 例健康人員為對(duì)照組，其中男53 例，女29 例，年齡60～80 歲，平均（67.1±3.5）歲。所有對(duì)象年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象6 個(gè)月內(nèi)均未服用抗凝藥物。急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004 年頒布的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》[4]，結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行診斷。

1.2 方法

所有研究對(duì)象行入院常規(guī)檢查，并于24 h 內(nèi)進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分），靜脈取血進(jìn)行P-選擇素、vWF 以及血小板聚集率檢測(cè)。血小板聚集率檢測(cè)采用N7500A 全自動(dòng)血液流變儀監(jiān)測(cè)。研究胰腺炎患者3 項(xiàng)指標(biāo)與24 h 內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性，并探討胰腺炎患者入院時(shí)、治療1 周后及2 周后P-選擇素、vWF 以及血小板聚集率檢測(cè)情況以及APACHEⅡ評(píng)分的變化。 P-選擇素采用雙抗夾心免疫放射測(cè)定，試劑盒由蘇州醫(yī)學(xué)院止血和血栓研究室提供；vWF 采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定， 試劑由上海希美生物科技有限公司提供的血小板聚集率測(cè)定光電比濁法測(cè)定，儀器為智能血液聚集儀TYXN-91。 APACHEⅡ評(píng)分由急性生理評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分以及慢性健康狀況3 個(gè)部分組成，APS 包含12 項(xiàng)生理參數(shù)， 取24 h APACHEⅡ評(píng)分測(cè)定的最低值進(jìn)行數(shù)據(jù)研究。

對(duì)于胰腺炎患者入院后禁食、禁飲、胃腸減壓，予以H2受體阻滯劑和生長(zhǎng)抑素6 mg/d 靜脈滴注，連用5～7 d，營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均值比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK，計(jì)數(shù)資料用率表示，相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者P-選擇素、vWF、 血小板聚集率以及APACHEⅡ評(píng)分的比較

三組患者P-選擇素、vWF、 血小板聚集率以及APACHEⅡ評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），P-選擇素、vWF、 血小板聚集率以及APACHEⅡ評(píng)分在重度組、輕度組以及對(duì)照組中依次降低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 三組P-選擇素、vWF、血小板聚集率以及APACHEⅡ評(píng)分的比較（±s）

表1 三組P-選擇素、vWF、血小板聚集率以及APACHEⅡ評(píng)分的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與輕度組比較，▲P ＜0.05；vWF：血管性血友病因子

組別 例數(shù) P-選擇素（ug/mL）vWF（%）血小板聚集率（%）APACHEⅡ評(píng)分（分）對(duì)照組胰腺炎組輕度組重度組F 值P 值82 11.1±2.8 81.5±18.3 62.8±9.8 2.65±0.56 102 147 35.6±10.1*83.4±22.4*▲601.95 0.000 168.9±34.2*256.7±48.4*▲558.71 0.000 76.5±11.3*89.5±13.6*▲131.94 0.000 5.98±1.92*11.65±2.42*▲613.49 0.000

2.2 胰腺炎組入院時(shí)P-選擇素、vWF、 血小板聚集率與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析

胰腺炎組患者入院時(shí)P-選擇素、vWF、血小板聚集率與APACHEⅡ評(píng)分經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析均呈正相關(guān)，其中相關(guān)系數(shù)以vWF 最高。 見(jiàn)表2。

表2 胰腺炎組患者入院P-選擇素、vWF、血小板聚集率與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析

2.3 胰腺炎組P-選擇素、vWF、 血小板聚集率與APACHEⅡ評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

隨治療的進(jìn)行，P-選擇素、vWF、血小板聚集率與APACHEⅡ評(píng)分均逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），P-選擇素、vWF、 血小板聚集率總體與APACHEⅡ評(píng)分呈現(xiàn)相同的變化趨勢(shì)。 見(jiàn)表3。

表3 胰腺炎組患者P-選擇素、vWF、血小板聚集率與APACHEⅡ評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（±s）

表3 胰腺炎組患者P-選擇素、vWF、血小板聚集率與APACHEⅡ評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（±s）

注：與入院時(shí)比較性，*P ＜0.05；與治療1 周比較，▲P ＜0.05；vWF：血管性血友病因子

時(shí)間 例數(shù) P-選擇素（μg/mL）vWF（%）血小板聚集率（%）APACHEⅡ評(píng)分（分）入院時(shí)治療1 周后治療2 周后F 值P 值249 249 249 75.1±28.8 38.5±14.6*16.2±9.2*▲586.03 0.000 211.8±56.3 171.2±39.6*106.5±18.4*▲415.03 0.000 83.8±16.4 73.5±13.3*65.5±9.2*▲118.51 0.000 9.04±3.14 6.12±2.45*3.15±1.88*▲334.03 0.000

3 討論

隨人們生活水平提高以及飲食習(xí)慣的改變，胰腺炎的發(fā)病在臨床愈發(fā)多見(jiàn)， 其中20%～30%胰腺炎可發(fā)展成重癥[5]，胰腺酶類(lèi)的異常釋放造成肝胰多種器官功能的損傷，部分患者可并發(fā)全身炎性反應(yīng)以及多器官功能衰竭。雖然近年胰腺炎的治療已經(jīng)取得一定的成效， 但全身并發(fā)癥仍為臨床的一個(gè)治療難點(diǎn)，對(duì)疾病的預(yù)后起決定性作用[6]。 重癥胰腺炎病理顯示纖維蛋白沉積于胰腺毛細(xì)血管，間質(zhì)組織內(nèi)壓力增高，腺泡出血、壞死、炎癥、水腫。 胰腺炎，尤其重癥患者血管通透性升高，血漿成分滲出，血液呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)[7]，胰腺酶類(lèi)的釋放導(dǎo)致胰腺自身消化的同時(shí)也激活患者自身的凝血纖溶系統(tǒng)，引起微循環(huán)血栓形成，內(nèi)毒素以及吸收的細(xì)菌產(chǎn)物促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致病情惡化[8]。 重癥胰腺炎患者存在凝血功能異常的病理生理基礎(chǔ)，微循環(huán)障礙也是導(dǎo)致多器官功能衰竭的重要因素之一[9]。 臨床也有研究報(bào)道[10-11]，抗凝治療對(duì)急性胰腺炎病情緩解、 防止胰腺的壞死有較好的治療效果，更為上述觀點(diǎn)提供了可靠的證據(jù)。

血管內(nèi)皮損傷、血小板活化為微循環(huán)血栓形成以及微循環(huán)障礙的重要啟動(dòng)因素[12]，P-選擇素為血小板α 顆粒膜上一種黏附蛋白，隨血小板的活化，通過(guò)胞吐作用進(jìn)入血漿，主要生理作用為促進(jìn)細(xì)胞間連接，在血栓的形成中起重要的作用，為血小板的活化以及釋放功能激活的特異性標(biāo)志物[13]，P-選擇素對(duì)中性粒細(xì)胞具有趨化作用，并可釋放一些炎癥介質(zhì)擴(kuò)大機(jī)體的炎性反應(yīng)。在正常機(jī)體組織P-選擇素幾乎不表達(dá)[14]，本研究數(shù)據(jù)顯示， 在輕度胰腺炎患者中P-選擇素出現(xiàn)升高，而重度胰腺炎患者呈現(xiàn)大幅升高，與對(duì)照組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 數(shù)據(jù)提示，血漿P-選擇素含量有助于急性胰腺炎患者病情輕重的判別。vWF由血管內(nèi)皮細(xì)胞及巨核細(xì)胞所分泌，其生理功能主要為介導(dǎo)血小板與受損血管的基底膜相結(jié)合，胰腺炎導(dǎo)致的炎性反應(yīng)產(chǎn)生大量自由基使血管內(nèi)皮形成損傷，造成血管基底膜以及膠原的暴露， 促進(jìn)血小板的黏附、聚集、活化。 有研究顯示[15]，vWF 為血栓性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本次研究中，vWF 在對(duì)照組、輕度胰腺炎組、重度胰腺炎患者中依次升高，說(shuō)明在胰腺炎患者中存在血小板的激活以及微循環(huán)障礙，且隨胰腺炎病情嚴(yán)重程度的升高而逐漸加劇，血小板聚集率為反映血小板活化的直觀指標(biāo)， 活化的血小板對(duì)急性胰腺炎病變的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸起重要的作用[16]， 而血小板聚集率在研究中的波動(dòng)也符合上述觀點(diǎn)。 3 項(xiàng)指標(biāo)與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)諸如血漿凝血酶原時(shí)間、 部分活化凝血活酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原等比較，前者更側(cè)重于血小板的活化，反映凝血的早期狀態(tài)；后者則側(cè)重于血液凝血因子的變化，相對(duì)于前者有一定的滯后性[17]。 P-選擇素、vWF 以及血小板聚集率對(duì)老年胰腺炎血小板的激活以及微循環(huán)障礙的指示作用相對(duì)更為靈敏。

APACHEⅡ評(píng)分為臨床評(píng)價(jià)急重癥病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，通過(guò)多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度對(duì)病情的嚴(yán)重程度加以量化，為一種較好的疾病嚴(yán)重度分類(lèi)系統(tǒng)。 研究報(bào)道[18]，24 h 內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分對(duì)于患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值更大，主要為可消除治療對(duì)于評(píng)分結(jié)果所產(chǎn)生的影響。 本研究選擇24 h 內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分與P-選擇素、vWF 以及血小板的聚集率進(jìn)行對(duì)比研究，在對(duì)照組、胰腺炎輕度組以及胰腺炎重度組中APACHEⅡ評(píng)分與3 項(xiàng)指標(biāo)均呈現(xiàn)相同的變化趨勢(shì)， 均呈現(xiàn)正相關(guān)， 相關(guān)系數(shù)以vWF 最高。 數(shù)據(jù)提示，P-選擇素、vWF 以及血小板的聚集率在胰腺炎疾病中升高越多，患者病情愈嚴(yán)重。 在胰腺炎患者APACHEⅡ評(píng)分與P-選擇素、vWF 以及血小板的聚集率的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程中， 隨著治療的進(jìn)行P-選擇素、vWF 以及血小板的聚集率均隨APACHEⅡ評(píng)分的好轉(zhuǎn)而呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，3 項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化與APACHEⅡ評(píng)分呈現(xiàn)較好的一致性。

Arimoto 等[19]認(rèn)為微循環(huán)障礙從另一角度闡述胰腺炎的發(fā)病機(jī)制， 為胰腺炎的治療提供了全新的視角，在胰腺炎患者中凝血功能紊亂的糾正愈發(fā)引起臨床工作者的重視，阻斷炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善微循環(huán)狀態(tài)也逐漸成為臨床急性胰腺炎的治療手段之一，而胰腺炎血清P-選擇素、vWF 以及血小板的聚集率的監(jiān)測(cè)于患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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