老年康復醫(yī)師的培養(yǎng)

杜曉霞 劉松懷 宋魯平 李建軍▲

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京 100068

1999 年我國步入老齡化社會以后，發(fā)展速度十分迅速。2006 年全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查中，60 歲以上殘疾人占53.24%。 2010 年第六次全國人口普查中，60 歲以上老年人口占13.3%。 到2020 年，老年人口將達到2.48 億人，老齡化水平將達到17%。 預計到2050 年進入重度老齡化階段， 老年人口將達4.37 億人，約占總?cè)丝诘?0%[1]。隨著中國老齡化問題日漸凸顯，需要醫(yī)療康復和護理人數(shù)日益增多，其中，醫(yī)療服務與救助、康復訓練是老年人最主要的康復需求。 在我國目前專業(yè)培訓制度與認可的住院醫(yī)師培訓基地尚未完善之前，大批康復醫(yī)師只有通過自學或短期進修來補充、更新知識，以便發(fā)展康復醫(yī)學事業(yè)[2]。

1 康復醫(yī)療現(xiàn)狀

我國的老齡化呈現(xiàn)出高齡化、失能化、空巢化等特點，對專業(yè)化養(yǎng)老服務和高素質(zhì)養(yǎng)老專業(yè)人才的需求日益增加，養(yǎng)老院和社區(qū)機構(gòu)系統(tǒng)在中國已經(jīng)越來越重要[3-4]，而康復人才的匱乏是制約中國康復醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的 “瓶頸”。 養(yǎng)老的一個概念——CCRC（continuing care retirement community），即持續(xù)照料退休社區(qū)，為老年人提供自理、辦護理、全護理一體化的居住設(shè)施和服務，CCRC 是美國提出的一個概念， 即持續(xù)照顧功能的退休社區(qū)，包括從緊急醫(yī)療到康復護理，從健康到半護理至護理甚至臨終關(guān)懷[5-6]。 人性化的CCRC 養(yǎng)老理念受到了老年人的歡迎與認可，專業(yè)康復醫(yī)療團隊介入有助于腦血管病患者功能提高[7-9]。據(jù)估計，2015 年，中國至少需要35 萬名康復技術(shù)人才。

中國三級康復醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)不完善。 在發(fā)達國家，卒中后康復機構(gòu)強化康復治療的時間是2～4 周，然后轉(zhuǎn)為專門的康復機構(gòu)、社區(qū)或者家庭，從事社區(qū)康復的人員都經(jīng)過資格認證[10-11]。 我國目前還達不到這樣的要求，但這種意識正在增強，每年都有部分醫(yī)院選派人員到大的康復機構(gòu)進修學習。社區(qū)老年人服務中心是老年人康復服務的主要力量[12]，養(yǎng)老機構(gòu)要為居住老年人提供系統(tǒng)、專業(yè)的康復服務，社區(qū)老年人日間照料中心為家庭老人就近提供康復服務。作為中國三大養(yǎng)老模式之一的機構(gòu)養(yǎng)老是中國社會養(yǎng)老體系的重要組成部分，養(yǎng)老機構(gòu)的健康和創(chuàng)新發(fā)展是未來機構(gòu)養(yǎng)老的重要保障[10]。

康復是改善老年人功能、提高老年人生活自理能力和生活質(zhì)量的重要途徑和基本手段。康復就是針對功能上的障礙，主要采用功能練習、運動療法、作業(yè)療法、輔助器具、心理疏導等多種方式進行治療或幫助，以改善功能、提高生活質(zhì)量的一門醫(yī)學學科。 老年疾病和殘疾造成的功能障礙多數(shù)功能是可以依靠及時正確的康復治療與功能練習，并經(jīng)過一定的時間逐漸恢復或得到代償?shù)摹Ｍ瑫r康復還能夠避免老年病和殘疾并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生或加重。 另外，積極的、科學的預防性康復可促進老年人心身健康水平、 預防疾病、延緩衰老，提高老年人生活質(zhì)量。 因此，早期的預防性康復，及時的醫(yī)療性康復以及后期的維持性康復是改善老年人軀體功能及提高生活能力和質(zhì)量的有效途徑。

通過對北京、天津、海口、蘇州、青島等地15 家養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有4 家條件較好的養(yǎng)老機構(gòu)開展了老年人康復服務工作，但他們的康復服務工作都在附屬的老年病醫(yī)院康復科進行的，開展的康復服務內(nèi)容都以肢體功能康復為主，包括運動療法、作業(yè)療法，而語言康復、心理康復和認知康復開展的很少。 15 家養(yǎng)老機構(gòu)只有1 家在養(yǎng)護區(qū)為失能和半失能老人提供康復服務， 其余14 家養(yǎng)老機構(gòu)均沒有在養(yǎng)護區(qū)開展康復服務。養(yǎng)老機構(gòu)大部分都重視老人精神心理關(guān)懷，但開展的相關(guān)活動只有自理老人能參與，而半失能和失能老人很少參加。條件較好的4 家養(yǎng)老機構(gòu)也只有2～3 名康復專業(yè)技術(shù)人員， 其余的11 家?guī)缀鯖]有專業(yè)的康復專業(yè)人員。已有的養(yǎng)老機構(gòu)康復服務人員基本是非康復專業(yè)畢業(yè)，他們康復知識和技能多以康復培訓和進修學習取得。養(yǎng)老機構(gòu)康復服務專業(yè)人員不僅缺乏，而且流動性也大。

探索適合我國國情的老年康復服務模式，規(guī)范化發(fā)展康復專業(yè)，切實改善老年人康復服務的質(zhì)量和水平，是迎接我國不斷加劇的老齡問題及其所帶來的挑戰(zhàn)和國家“2015 年人人享有康復”目標順利實現(xiàn)的重要保障。

2 明確老年康復醫(yī)師專業(yè)職責

老年康復醫(yī)師專業(yè)要求除具備臨床醫(yī)療專業(yè)訓練外， 還需要具備康復醫(yī)師最基本的專業(yè)知識和技能，熟悉老年病康復評估和康復服務的規(guī)范；康復醫(yī)師的工作職責主要是對養(yǎng)老機構(gòu)的老年人開展康復教育和咨詢、為養(yǎng)老院老年人的康復服務進行必要的評估、指導康復治療師在養(yǎng)老機構(gòu)開展康復服務工作。 老年康復醫(yī)師需要明確以下學習目標：

2.1 制訂合理的康復目標

疾病康復時，綜合考慮老年人的營養(yǎng)狀況，伴隨的其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、骨質(zhì)疏松等情況，制訂適合老年人自身的合理可行的康復目標。

2.2 明確功能障礙

在制訂康復目標和康復訓練前，需要對老年人功能障礙的種類和程度準確把握，結(jié)合衰老引起的生理變化，掌握正確的康復評定方法，明確功能障礙點。

2.3 制訂老年康復訓練計劃

制訂老年人康復訓練計劃時要充分考慮老年人體力耐力下降、心肺功能差、反應速度下降、記憶力減退等特點，應訓練具體，方法簡單安全，訓練量適度。

2.4 評估合并疾病

伴隨年齡的增長，老年人合并的慢性疾病亦逐漸增多，呈現(xiàn)老年人基數(shù)大、高齡化、空巢化、失能化等特點。 全球慢性阻塞性肺疾病（COPD）發(fā)病率在10%以上，腦卒中發(fā)病率以每年8%的速度增長。退行性關(guān)節(jié)疾病在老年人群中也占很大比例。 中國大城市，如上海、武漢、西安、成都的文獻資料顯示老年慢性病患病率高[13-16]（表1），康復醫(yī)師必須考慮疾病之間的相互影響，抓住主要矛盾，解決主要問題。

表1 中國部分大城市老年慢性病患病率（%）

2.5 應用康復輔助器具

對于部分功能已減弱或喪失、不能獨立完成各種日常生活活動的老年人，為解決他們的困難，增加其生活獨立性，幫助老人省時、省力、準確、快速完成日常生活活動，需要設(shè)計自助具來加強其減弱的或代償其喪失的功能；患肌肉疾病的老年人，選用適當?shù)某C形器補償功能可以達到事半功倍的作用；對于老年人病變導致的下肢無力、下肢痙攣使用助行設(shè)備可以保持平衡、支持體重、增強肌力。

2.6 掌握訓練適應證和禁忌證，確保康復安全

在康復的過程中，要考慮老年人體質(zhì)衰弱，訓練強度不宜大，注意訓練時的心肺功能情況；老年人都有骨質(zhì)疏松、骨量丟失，康復中應注意防止骨折；制訂體位性低血壓、癲癇、低血糖處理的應急預案。

2.7 注意康復對象的心理問題

老年人患病后心理變化分為震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期、適應期5 個不同的心理階段，康復醫(yī)生注意掌握老年人心理變化的特點，訓練中加以心理疏導，樹立老年人戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 采用多種教學手段，注意啟發(fā)式教學和案例式教學

3.1 培養(yǎng)臨床分析和思維能力

代教對象為從事老年康復事業(yè)的康復醫(yī)師，需要掌握康復醫(yī)學基礎(chǔ)理論、康復評定方法、康復治療技術(shù)， 代教中注意培養(yǎng)康復醫(yī)生的臨床思維和分析能力。 康復醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下工作：收治患者，書寫病歷，制訂訓練計劃和康復處方，參加查房討論，由代教老師進行補充，從中培養(yǎng)診斷思路、分析和思維能力。

3.2 培養(yǎng)溝通交流能力和組織協(xié)調(diào)能力

老年康復工作涉及與老年人、康復護士、康復訓練師、康復護理員協(xié)作。通過讓老年康復醫(yī)師擔任康復小組組長，主持康復評價會，協(xié)調(diào)人員間的協(xié)作治療，培養(yǎng)組織協(xié)調(diào)能力；通過管理老年患者，制訂康復鍛煉計劃并指導老年患者訓練完成，培養(yǎng)溝通交流能力。

3.3 教學手段多樣化

除管理老年患者和查房外，中國康復研究中心在培養(yǎng)老年康復醫(yī)師期間，還邀請康復訓練科室的專家和假肢科、影像科、心理科、營養(yǎng)科老師定期授課，以依托多媒體的演講作為授課的主要形式，其間結(jié)合病例、提問、互動、復習、演示、討論等教學方法激發(fā)學習興趣，形成互動，對于典型案例用PBL 教學，目的在于使老年康復醫(yī)師既回顧了以往所學的相關(guān)知識點，又能形成師生間、學員間的互動。

3.4 人文關(guān)懷目標

社區(qū)和養(yǎng)老院康復專業(yè)醫(yī)師面對老年疾患群體，通過真實的“妙手仁心”病例的講解，傳授作為一名康復醫(yī)生應具有的愛傷觀念和人文情懷，使老年康復醫(yī)師在掌握專業(yè)康復知識的同時能夠真切體會到老年患者的疾苦，認真做好每天看似平凡微小，然而卻關(guān)乎老年患者生活質(zhì)量的每一件工作。加強康復醫(yī)師人文素質(zhì)培養(yǎng)，才能培養(yǎng)出既符合我國國情，又適應國際要求的高素質(zhì)康復醫(yī)師[17]。

4 未來職業(yè)發(fā)展

4.1 康復人才隊伍建設(shè)

加強老年康復人才的培訓，重點環(huán)節(jié)仍然是教材、師資和質(zhì)量。 需要制訂老年康復人才培養(yǎng)服助政策，建立老年人康復服務人才培養(yǎng)基地，積極整合社會康復服務的師資人才資源，編寫老年人康復服務培訓教材，創(chuàng)新康復服務人員培養(yǎng)和培訓機制，才能解決老年人康復服務人才短缺問題。盡快為老年康復服務工作培養(yǎng)足夠的專業(yè)人才是保證老年人康復服務工作的首要任務。

4.2 不足與改進措施

需要盡快制訂老年康復服務人才培養(yǎng)扶助政策。目前大專院校培養(yǎng)的康復人才數(shù)量有限，現(xiàn)有康復醫(yī)療機構(gòu)人才需求都無法得到滿足，更無法滿足老年康復服務的大量人才需求。國家需要出臺政策鼓勵大專院校培養(yǎng)老年康復服務的專門人才，同時民政養(yǎng)老行業(yè)每年應有規(guī)劃爭取老年康復人才培訓資金項目，積極利用社會醫(yī)療康復機構(gòu)人才的資源，在全國建立老年人康復服務人才培養(yǎng)基地， 制訂完善考核標準，并建立一支有臨床康復服務經(jīng)驗的專家型的師資隊伍。另外，國家民政養(yǎng)老行業(yè)協(xié)會應積極整合社會康復服務的師資人才資源，與相關(guān)大學和醫(yī)療機構(gòu)合作探討網(wǎng)絡(luò)和遠程培養(yǎng)康復服務人才的模式，方便在職人員學歷教育和繼續(xù)教育學習。

4.3 老年康復醫(yī)師的考核和認證

目前，我國還沒有一種能與國際接軌的專科醫(yī)師考試-考核、資格認證和登記-注冊制度，這極大地影響了我國在醫(yī)學發(fā)展方面盡快地與國際接軌。由于我國歷史上沒有“康復醫(yī)學”這個專業(yè)，因此康復醫(yī)師的資格問題尤為復雜，成為制約我國康復醫(yī)學發(fā)展的“瓶頸”問題之一[18]。2000 年首都醫(yī)科大學與中國康復研究中心合辦康復醫(yī)學院，學院分別設(shè)有康復醫(yī)學和康復治療技術(shù)本科專業(yè)，學院還承擔在職康復醫(yī)學專業(yè)人員的培訓工作。 2014 年11 月成功舉辦了首屆全國老年康復訓練師培訓班，理論授課和康復技能教學相結(jié)合，培訓內(nèi)容包括：腦卒中、帕金森病、癡呆、骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脊髓損傷、頸椎病、肩周炎、下腰痛、高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、尿失禁、糖尿病、肥胖癥、骨質(zhì)疏松癥老年人的康復訓練。 “養(yǎng)老機構(gòu)人才培養(yǎng)實訓基地設(shè)備配置、人員配置要求”等具體細則陸續(xù)出臺。 潘燕霞等[19]提出康復醫(yī)師人才培養(yǎng)“5+2”模式，即在七年制臨床醫(yī)學專業(yè)中實行5 年臨床醫(yī)學專業(yè)教育加2 年臨床康復技能培訓，著重培養(yǎng)醫(yī)學生臨床康復能力和解決康復醫(yī)學實際問題的能力，達到臨床醫(yī)學專業(yè)碩士學位的培養(yǎng)要求，為社會輸送康復醫(yī)學高級醫(yī)學人才。 總的來說，中國康復醫(yī)學近年來得到迅猛發(fā)展，極大地推動了中國康復事業(yè)的進步，不過康復醫(yī)學教學的師資隊伍建設(shè)還需大力加強，建議在康復醫(yī)學專業(yè)課程設(shè)置上增加老年康復知識培養(yǎng)。

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