胸腰段脊椎前路手術解剖與臨床應用

曾志遠　黃杰聰　陳小青　蔡雅谷　盧天祥

[摘要]目的 探討胸腰段脊椎（T10～L3）前路手術入路局部解剖結構指導前路椎體次全切除減壓植骨內固定的臨床效果。方法 通過對10具（男性6具、女性4具）成人尸體標本進行胸腰段脊椎（T12～L3）進行解剖學研究，并于2010年1月～2013年10月對30例脊髓壓迫主要來自于椎管前方的胸腰段椎體暴散性骨折病人行胸腰段前路減壓植骨內固定術。其中，男21例，女9例；年齡20～65歲，平均38.5歲。均采用右側臥位、左側入路，切除左第十一肋骨，行T12、或L1 、L2椎體次全切除植骨內固定術，其中T12 5例，L1 12例、L2 13例，所有病例均行相隔一個椎體、短節段固定。觀察手術時間中出血并發癥發生以及術后隨訪對比分析，觀察植骨融合情況。結果 平均手術時間（1.8±1.3）h，平均術中出血量（400～2100）800mL，術中胸腹損傷5例，術后胸腔引流3例，無大血管損傷及內臟臟器損傷，無脊髓神經損傷加重病例。隨訪6～46個月，平均20個月。所有病例均獲滿意復位，隨訪期間無復位丟失，內固定位置佳，無松動斷裂，均于5個月獲得骨性融合，融合率為100%。 結論 對于胸腰段（T12～L2）椎體暴裂性骨折，脊髓壓迫主要來自于椎管前方，熟悉脊椎前入路局部解剖，掌握前路技術要點，采用前入路行椎體次全切除植骨內固定術，能夠有效縮短手術時間。減少出血量及并發癥發生，脊髓減壓確實，術中植骨融合率高，手術效果好。

[關鍵詞]胸腰段脊椎；前路；解剖臨床應用

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）23-25-05

脊柱的多種病變如畸形、炎癥、外傷及腫瘤等常發生于椎體，也就是說多數病變均在脊髓、神經根的前方，因此，脊椎前路手術入路可以直接去除壓迫物及病變椎體，避免過多地牽拉和干擾受壓迫或處于水腫的脊髓和馬尾神經，有確切的減壓及治療效果[1-3]。前方的植骨融合結合內固定從力學上更為可靠，能有效減少脊柱畸形的發展，愈合快、融合率高，內固定器松脫、斷折的發生率也大大降低。但胸腰段脊椎（T11～L3）局部解剖復雜，操作難度大，又容易出現脊髓損傷，腦脊液漏，神經損傷，血氣胸，輸尿管損傷，交感神經損傷以及復位內固定不滿意等并發癥，臨床應用受到限制[4-8]。通過對胸腰段脊椎前側方手術入路的解剖學研究，充分了解各層組織的解剖關系，從而為臨床操作提供參考，有效的減少術中的出血、縮短手術時間及減少術中、術后發生并發癥的可能[9-11]。

我們通過觀察胸腰段脊椎側前方手術切口各層組織、肌肉、血管、神經及鄰近臟器的解剖，進一步了解側前方手術入路的解剖學基礎，并將其應用于臨床。

1 資料與方法

1.1 解剖材料

選擇10具（男性6具，女性4具）經防腐固定的成人尸體標本，標本局部無器疾性疾病、無胸腰椎畸形等病理改變。

1.2 方法

依據前方手術入路，依次解剖各層次組織，觀察肌肉血管、神經及鄰近臟器的解剖關系。

（1）沿第11肋表面切開胸背部皮膚和皮下組織并向兩側分開，顯露深層的背部筋膜，在淺筋膜切口上下方分別可見皮神經及伴行血管。（2）在背部筋膜下隱約可見深層的背闊肌及腹外斜肌，牽開背部筋膜，顯露肌層，背側上方為背闊肌，下方為腹外斜肌。切開此層肌肉，深層肌層于切口近端為下后鋸肌、胸髂肋肌及胸最長肌，肌層深面可見肋骨膜及肋骨上下肋間肌。（3）骨膜下剝離肋骨，并逐層解剖肋間肌，肋間后動靜脈和肋間神經的主干沿肋溝前行，并在肋角處發出分別發出小支，這些小支行走于下位肋上緣。完整剝離骨膜后，切除肋骨。（4）第11肋骨床深層為胸膜反折處，膈遠端前側附著于胸骨劍突、各個肋軟骨深面。膈下表面覆蓋著腹膜，膈上表面是壁層胸膜。（5）牽開膈肌，膈下腹腔內可見腹膜、腎臟及輸尿管。將臟器剝離，并向中線推開，可見腰大肌、椎體，腹主動脈位于胸腰椎左前方。（6）剝開腰大肌，其深層為椎前筋膜，清除椎前筋膜，在脊柱胸腰段側面，椎體中間有凹溝其間走行節段動、靜脈。動脈均發自于主動脈后壁，雙側同序列動脈的起點多在同一水平面，起始位置低于相應椎體高度，左右對稱。主動脈側邊有副半奇靜脈和交感干。手術相對安全區：T10～L3側方椎間盤的側面容易暴露，椎間盤上下節段血管之間，無重要血管神經，是前路手術的相對安全區。（7）切除上下椎間盤及椎體次全切除。（8）從椎管側前方暴露脊髓。

1.3 臨床應用

我們于2010年1月～2013年12月，對30例脊髓壓迫主要來自于椎管前方的胸腰段椎體暴散性骨折患者行胸腰段前路減壓植骨內固定術，取得良好臨床效果。

1.3.1 術前準備 詳細采集病史，以正確評價患者全身狀態；常規的全面檢查；測定肺功能狀態；胸式呼吸煅練；床上排便練習；從CT片上測量，了解椎體大小，備好術中手術器械及內植物。

1.3.2 麻醉方法 麻醉首選全身麻醉，雙腔插管，術前行中心靜脈置管，術中監測中心靜脈壓，應用藥物控制血壓，以減少出血。

1.3.3 體位 因右側有肝臟阻擋，暴露較為困難，采用右側臥位，左側朝上。因右側手術時離下腔靜脈較近，靜脈管壁薄、彈性差、易損傷，而左側主動脈及分支彈性好，手術中較少出現與動脈相關的并發癥。因此常常采用左側入路。

1.3.4 手術入路及固定 采用不切開胸膜的胸腰椎聯合切口。T10以下胸椎及L2～3腰椎椎體一般采用此手術入路，適應于T10～L2椎體次全切除內固定術。此手術入路可避免一些開胸的并發癥。為獲得最大的胸腰段暴露，我們使用切除第11肋胸腰段入路。此入路允許向上和向下延伸，為多節段手術提供良好的視野。（1）定位第11肋，切口沿第11肋向前下方延長至肋骨前緣。（2）顯露肌層，背側上方為背闊肌，下方為腹外斜肌。沿肋骨表面切開肌肉和肋骨膜，骨膜下剝離肋骨，肋間神經血管位于肋骨的下緣，應注意保護。完整剝離骨膜后，在肋橫突關節和肋骨角之間盡量靠后方咬斷肋骨，離斷肋骨。（3）胸膜的反折處一般在胸11肋骨床下，因此在第11肋骨床下切開部分肌肉，仔細剝離并找到胸膜反折處，鈍性剝離后，將胸膜用紗布球輕輕向上推。注意不要損傷胸膜，若有小破口，隨即縫合。（4）用生理鹽水紗布包著手指，仔細地將腹膜及其內腎臟及輸尿管鈍性剝離，并向中線推開，暴露腰大肌、椎體和主動脈。將左側膈肌腳在上腰椎的前縱韌帶上切開。（5）牽開腰大肌，鈍性剝離椎前筋膜，分離、結扎、切斷節段血管，切開椎體側面骨膜，暴露椎體及椎間盤。切除病椎上下椎間盤。（6）減壓，一般從椎間孔處切起比較安全，切除椎體側方骨質，去除突入椎管內壓迫脊髓骨折塊，徹底減壓，保留椎體前緣及側方骨質，有利于植骨生長。（7）確定植骨的長度，將骨折椎體上一椎體下終板和下一椎體上終板內面修整齊，用撐開鉗撐開上下椎體，植入鈦網。（8）將手術床調到水平，使椎體排列正直，預防醫源性脊椎側彎。放置內固定物，內固定物盡量短，避免影響固定節段上下的正常椎間盤。（9）縫合時應注意將前縱韌帶縫合在椎體前。逐層關閉切口[12-16]。

1.3.5 術后處理 術后需嚴密觀察引流量，并靜脈補充相應的血量，防止出血性休克。注意翻身拍背，鼓勵深呼吸、咳嗽、咯痰；呼吸功能較差者，術后要吸氧或更積極支持呼吸，保證呼吸道通暢，促進肺功能的良好恢復，防止發生肺功能衰竭。術后加強各種引流管的管理，預防引流不暢及逆行感染。注意尿路管理及膀胱功能的訓練。抗生素的應用。若術前有脊髓或神經根損傷，術后繼續可應用激素和脫水藥。術后應定期檢查神經系統，如突然出現截癱或神經損傷表現加重，要高度懷疑局部血腫形成或植骨塊脫落，應行MR、CT或X線檢查排除，一旦確認，應及時手術解除。術后注意觀察腸蠕動恢復情況，逐步恢復飲食。術后可適當使用鎮痛劑，有效緩解疼痛，以保證患者的睡眠、飲食和功能活動。適當應用抗凝劑，加強肢體活動深靜脈血栓形成，關節僵硬等并發癥[17-20]。

2 結果

針對胸腰段脊柱前路解剖特點，采用解剖學研究、熟悉手術路徑、掌握局部解剖，我院于2010年1月～2013年12月期間，對30例脊髓壓迫主要來自于椎管前方的胸腰椎爆散性骨折的病例應用經胸腰椎前路減壓手術，平均手術時間（1.8±1.3）h，平均術中出血量800（400～2100）mL，術中胸膜損傷5例，術后胸腔引流3例，無大血管損傷及內臟臟器損傷，無脊髓神經損傷加重病例。隨訪6～46個月，平均20個月。所有病例均獲滿意復位，隨訪期間無復位丟失，內固定位置佳，無松動斷裂，均于5個月獲得骨性融合，融合率100%。對于胸腰段（T12～L2）椎體暴裂性骨折，脊髓壓迫主要來自于椎管前方，熟悉脊椎前入路局部解剖，掌握前路技術要點，采用前入路行椎體次全切除植骨內固定術，能夠有效縮短手術時間。減少出血量及并發癥發生，脊髓減壓確實，術中植骨融合率高，有較好的手術效果。

3 討論

3.1 熟悉胸腰段脊柱解剖

逐層切開分離，快速暴露骨折椎體，徹底減壓，植骨內固定，縮短手術時間，減少出血、減少并發癥出現。

3.2 術中定位

一般骨折脫位的椎體外觀畸形，局部血腫，易辯認，對于不易辯認者，可通過以下方法定位：術前根據CT、MRI、X線片確定傷椎、術中觸摸肋骨確定傷椎的位置、顯露椎體側方后、利用C臂機定位。

3.3 減少出血和預防血管損傷

（1）使用藥物控制血壓，減少出血量。（2）只要術中不急不躁，仔細止血，從切皮到傷椎次全切除之前，出血量應該很少。切除肋骨時，先切開肋骨表面骨膜，在肋骨上緣應自后向前剝離骨膜，在肋骨下緣應自前向后剝離。肋間神經、血管位于肋骨下緣，緊靠肋骨剝離，就不易損傷血管神經。接近肋骨頭、頸時可能切斷一些血管肌支或損傷肋間血管，稍加注意即可迅速止血，減少出血量。分離腹膜后組織時可能有滲血，一旦出現即刻止血，就能處理后續的出血[21-25]。（3）分離結扎。分出節段動脈的根動脈一旦損傷，脊髓缺血可能引起脊髓前動脈綜合征而導致截癱。妥善處理好椎體節段血管是手術順利進行及預后的關鍵。本研究通過術中尋找脊柱胸腰段側面相對無血管神經的“安全區”，把上下節段動脈之間作為安全區域，盡量減少交感神經、內臟大神經、半奇靜脈等結構的損傷。對根動脈和節段動脈重要性的充分理解，術中減少對根動脈以及多節段節動脈的結扎，從而避免脊髓前動脈綜合征的發生，提高手術安全性[26-29]。（4）手術中出血量最多的步驟是在切除傷椎時，要充分估計出血量；切除過程中吸收器容易堵塞，需準備好雙套吸收器。切除傷椎前方達前縱韌帶時，可保留前方一些骨質，操作動作要控制，以免損傷腹主動脈；后方達后縱韌帶時，應避免不慎器械進入椎管，或致使本來向椎管突出的骨塊繼續移位損傷脊髓；深及對側皮質，不一定非要完全切除，否則可能損傷對側腔靜脈；如骨面出血可以用骨臘止血。（5）椎體次全切除。從椎弓根后緣開始，用銳利寬骨刀把椎體側方整塊切下，保護好神經根，用神經剝離器分離后縱韌帶，保護好硬膜囊，如遇突入椎管的骨塊時，取出尤需小心，此時可能損傷硬膜外靜脈叢出現大量出血，可采用止血紗布填塞15min以上，外加冰等滲鹽水浸泡。（6）測量好所需植骨塊的大小后，迅速處理取下髂骨塊、肋骨條或鈦網，妥善植入[30-33]。

3.4 并發癥的防治

3.4.1 術后肺不張 長期臥床，咳嗽困難，以及麻醉氣管插管影響排痰可以發生肺不張。術后鼓勵咳嗽排痰，分泌物過多咳出困難應即時行支氣管纖維鏡下分泌物清除，有效防治肺不張。

3.4.2 術后殘余胸腔積液和氣胸 常見原因有：術中損傷胸膜沒有及時修復、開胸手術未放置閉式引流或過早拔除閉式引流管。發現胸膜損傷者，可請麻醉師配合鼓肺，將胸膜腔殘氣排出后收緊縫線打結并仔細縫合破口。胸膜損傷較大可放置于腋中線和腋后線之間的第6～8肋間，放置胸腔引流，患者取半臥位，術后如24h內引流量少于50mL，水柱無波動（排除引流管受壓），不再有氣體排出時，檢查引流管通暢，拍片確認無肺不張及胸腔積液拔除引流管。

3.4.3 血管并發癥 術中直接血管損傷，腹主動脈位于胸腰段椎體左前方為，下腔靜脈位于右前方，術中操作有可能損傷。一旦術中發生大血管損傷，應及時壓迫，尋找破口，在暫時阻斷腹主動脈破口上下血管后，予以縫合。

術后動脈栓塞：因解剖特點左側髂總動脈發生較多。有研究認為，術中牽拉，原有心血管、血液系統異常，可以引起血栓形成。一旦發生動脈栓塞，及時應用彩超，血管造影明確診斷即刻請血管外科醫生會診，急診手術取栓或溶栓[34-37]。

3.4.4 交感神經、泌尿生殖系統并發癥 （1）下肢少汗、逆行射精、陽痿：交感神經系統的腹上叢神經是泌尿生殖系統的主要支配神經，而這些分支正好位于下腰椎前路手術的術區，嚴重椎體爆裂骨折常常局部解剖層次不清，貿然銳性分離組織，亦容易發生損傷。下肢少汗，逆行射精、陽痿在腰椎前路手術中時有發生。因此，有作者對未成年、成年男子不推薦行經腹腔入路的腰椎前路融合術。（2）膀胱、輸尿管損傷：有作者報道腹腔鏡下腰椎前路融合術中發生膀胱或輸尿管損傷。有腰椎前路手術史者，解剖層次不清手術分離過程中可能損傷輸尿管。因此，如果患者原有腹膜后手術史，推薦采用對側手術入路。