牙齒磨損的病因學研究進展*

趙亞鵬 牛一山

牙齒磨損是由單純的機械摩擦造成的牙體硬組織的慢性喪失。根據硬組織喪失的病因、速度和危害，常分為牙齒磨耗，牙齒酸蝕，牙齒磨損。牙齒磨耗是通過牙齒牙合面及鄰面接觸所產生的生理性牙體硬組織喪失。其臨床特征是牙合面光滑且有光澤平坦的面，在顯微鏡下觀察其外觀有細小的平行劃痕[1]。在人的一生中，少量的、逐漸的牙齒磨耗屬于生理現象，是增齡性變化[2，3]。牙齒酸蝕是指牙體硬組織在酸性物質中的脫礦與溶解。酸性物質可以是人體自身的胃酸或者是外源性的酸性工業蒸汽(鹽酸等)和膳食成分(如飲料，酸性水果等)。牙齒磨損是由牙齒與其他材料即除牙齒以外的物體之間的相互作用而導致的牙體缺損[2]。可造成牙本質暴露、食物嵌塞和牙周病等，嚴重者會造成口頜系統的功能紊亂[4]。牙齒重度磨損通常是由多種因素共同作用的結果。現將當前多數學者的觀點分為牙齒硬組織因素、化學因素、生物因素、物理因素及其他因素幾方面進行闡述。

1. 牙體硬組織因素

1.1 牙釉質 牙釉質是牙齒的最外層結構，是牙齒自身對抗磨損的首道防線。所以牙釉質的結構及發育情況是影響其喪失的重要因素。釉柱的摩擦性能呈現出明顯的非均質性和各向異性[5]，釉質喪失速度決定于所測部位及該部位的化學組成以及釉柱排列方向。黃毅等學者[6]將納米壓痕/ 劃痕儀應用于研究牙釉質的微觀結構及釉柱的納米摩擦性能，發現恒牙釉質力學性能從外層到內層存在較大差異，外層牙釉質硬度要比釉牙本質界附近的釉質硬度降低很多。牙釉質的基本結構為釉柱，其中心區域的摩擦性能最好，從釉柱邊緣向中心呈現逐漸增加的趨勢。其中，釉柱頭部的耐磨性能優于尾部。隨著施加于釉質表面的力和作用點的不斷擴大，其表面會產生脆性剝脫，開始出現磨擦碎屑，呈現出實質性可見的磨損。在牙齒的不同面上的牙釉質摩擦磨損性能有明顯差異，不同載荷下咬合面的耐磨性較軸面好[7]。Zheng SY 等[8]通過納米劃痕實驗發現劃痕平行于釉柱方向的磨損量小于垂直于釉柱方向。這與釉柱與釉間質區的硬度與彈性模量比有關。二者之間的差異與其微觀結構、化學和物理性質密不可分。釉間質與釉柱相互配合，使釉質有更好的耐磨性。

釉質發育不全：是指在兒童的發育過程中，由于基因變異造成蛋白發育異常，而導致釉質晶體結構發育的不完全[9]。釉質發育不全中的牙釉質與正常牙釉質相比，無機質含量較低，而對應的有機質含量升高。正常牙釉質中，無機質為其主要成分，只含有少量有機質，兩者有序緊密的排列，這種釉質結構有較強的對抗外界的摩擦磨損和酸蝕等能力。李悅等學者[10]研究發現無論用電子顯微鏡還是原子力顯微鏡(AFM)觀察，同等載荷下釉質發育不全牙的摩擦性能明顯低于正常牙。其中釉質發育不全中的釉質礦化不全，牙齒剛萌出到口腔便出現明顯的磨損現象。

四環素牙：牙齒發育鈣化過程中四環素對牙齒中的鈣離子有較強的親和性，形成四環素鈣復合物沉積于牙齒組織內，導致牙齒釉質層釉柱疏松，部分區域釉間質喪失，造成釉質發育不完全。較正常發育牙齒更易發生牙齒磨損，且隨其染色程度的增加而其耐磨性降低[11]。

氟斑牙：鄭輝等學者[12]通過分層比較正常牙及氟斑牙牙體硬組織硬度發現，正常牙的外層釉質硬度明顯高于氟斑牙。隨著氟斑牙嚴重程度的增加，牙齒的摩擦性能也相應降低。

1.2 牙本質 牙本質富有一定的彈性，其主要由牙本質小管構成，管周牙本質包裹在牙本質小管周圍，管間牙本質充滿其中。張杰等學者[13]對牙本質的硬度進行研究，結果顯示離牙髓越近，硬度下降越明顯。得出內層牙本質的耐磨性明顯低于外層牙本質。牙本質的耐磨性與牙本質小管的排列方向密切相關，當力的方向平行于牙本質小管時牙本質較耐磨，而當力的方向垂直牙本質小管時牙本質易磨損。

牙本質發育不全：是一種罕見的常染色體顯性遺傳牙本質發育異常的疾病，牙本質發育不全的牙釉質容易從釉牙本質界剝脫，導致牙本質直接暴露于口腔中，加快牙齒磨損，易造成髓腔的部分或完全暴露。

2. 化學因素

從化學角度來看，最常見的即為酸性食物飲料等，包括酸性食物如柑橘類水果和酸性飲料和一些藥物如泡騰維生素C 制劑，咀嚼維生素C 片，鐵補品等。其次為自身消化道產生的酸，包括由于心理障礙導致的復發性嘔吐，如厭食癥和暴食癥，或因為一些異常胃腸道疾病導致胃內容物反流。胃內容物反流患者，其唾液流速較低、緩沖能力較差容易加重牙齒磨損[14]。另一個重要原因是空氣中的酸性物質可加重牙齒磨損，多見于長期暴露在酸性空氣中的特定職業人群。此外，頻繁的在氯化物消毒的水中游泳會造成牙釉質表面的酸蝕[15]。被酸蝕后牙齒的耐磨性會明顯降低。也有研究發現[16]，前牙磨損與喜食酸性食物無關。

3. 生物因素

口腔是一個極其復雜的環境，唾液是其重要的組成成分。唾液由口腔中的唾液腺分泌，通常呈中性，可以稀釋進入口腔中的酸性物質。食入口腔中的食物復雜多變，唾液的pH 值也隨之變動。若牙齒長期處于pH ＜7 的唾液中，較容易發生磨損，且隨著pH 值的降低，牙齒磨損亦隨之加重[17]。在口腔正常環境中，唾液可以對牙齒起到保護作用。口腔中唾液量增加，流動性增強，緩沖能力會明顯增加，牙齒的耐磨性亦會明顯增強[18]。唾液的另一個重要作用是對牙齒形成保護膜，有效降低羥基磷灰石的溶解速率，且可以保護被酸蝕后的牙齒在刷牙過程中的硬組織喪失。唾液也可以使已經脫礦的牙釉質再礦化，實行一定程度的修復，增加牙釉質的硬度[19]，但其并不能完全阻止牙齒磨損。

4. 物理因素

刷牙是一種保持良好口腔衛生的方法，亦為造成牙齒磨損的物理因素。經過酸蝕的牙齒刷牙后硬組織喪失明顯大于只經酸蝕的牙齒。經酸蝕后的牙齒在唾液中隨著再礦化時間的延長，刷牙會明顯減少釉質或牙本質磨損的量[20]。具有美白功效的牙膏更能導致顯著的磨損和腐蝕。其中以碳酸鈣作為摩擦劑的美白牙膏對加重牙齒磨損作用最明顯[21]。牙齒的磨損程度與刷牙的方法，力度，頻率等也息息相關[22]。

5. 其他因素

5.1 口頜系統 牙齒重度磨損的形成與咬合力的變化密切相關[23]。錯牙合畸形會在一顆或一組牙齒上產生應力集中區，長期過大的咬合力會加速牙齒磨損。國外學者[24]調查發現錯牙合畸形與磨牙癥的發病密切相關。ui-sn 角和SN 交角減小均與下頜切牙磨損程度的增加有關。Cunha-Cruz J 等學者[25]報道，安氏Ⅰ類錯牙合畸形中上頜切牙和尖牙切緣的磨損較突出。而安氏Ⅱ類Ⅱ分類下頜切牙的唇面，上頜和下頜前磨牙的咬合面與下頜前磨牙與第一磨牙頰面的磨損較明顯。亦有學者[26]研究發現部分錯牙合畸形不會加重牙齒磨損，甚至正常牙合型的全牙列磨損程度高于錯牙合畸形中的前牙深覆蓋、后牙對刃及前牙反牙合。但是前牙對刃牙合者的磨損程度較重。

5.2 飲食習慣 喜食硬物的人群牙齒磨損較明顯。周丹等人[27]通過激光共聚焦掃描顯微鏡在體外實驗觀察，食物粒度或硬度越大，磨損越明顯。喜食辛辣飲酒等也會加重牙齒磨損。偏側咀嚼導致咀嚼側牙齒磨損較重[28]，一方面是因為長期單側咀嚼壓力增加接觸時間，另一方面由于偏側咀嚼容易導致咀嚼肌代償性發育從而加大咬合力。

5.3 年齡因素 牙齒的重度磨損的程度和患病率隨著年齡的增長而增加，有學者調查統計顯示，20 歲的人群中出現牙齒嚴重磨損的病例為3%，而在70 歲人群中其患病率高達到17%[29]。乳牙和恒牙的磨損行為亦會有較大差異，耐磨性最差的是乳牙牙本質，其次為乳牙牙釉質及恒牙牙本質，恒牙牙釉質最耐磨。乳恒牙耐磨性均取決于牙齒的功能面硬度與摩擦磨損性能及其顯微組織結構[23]。

5.4 性別 大量文獻報道牙齒重度磨損的發病率與性別相關，男性比女性更容易發生牙齒磨損[30]，是因為男性的咬肌等肌肉纖維有更強的力量，在咀嚼過程中產生較大的咀嚼壓力，使得男性出現牙齒磨耗的比率相對較高。

5.5 非功能性的牙合因素 包括磨牙癥和口腔不良習慣等，磨牙癥(bruxism)是指在非生理狀態下咀嚼肌產生不自主收縮，使上頜與下頜牙齒發生磨動，并使下頜正常生理休息位暫停的現象[31]。通常可以產生100kg 的牙合力，比正常咀嚼高出5 倍之多。磨牙癥患者的所有牙齒均比非磨牙癥患者的牙齒磨損嚴重，而磨牙癥患者中磨牙聲音越明亮，頻率越高且持續時間越長者，牙齒磨損越嚴重[32]。口腔不良習慣包括習慣性緊咬牙，磕瓜子，啃指甲、鉛筆等，這些不良習慣也可加重個別牙的局部牙齒磨損。

5.6 牙列缺損 牙列缺損可導致余留牙齒的咬合壓力過大，從而加重牙齒磨損。當上下頜牙列中余留牙齒總數小于10 顆時，牙齒牙合面磨損程度會顯著增加，是牙齒功能面磨損的主要危險因素[33]。

5.7 口腔修復材料 當牙列缺損后，用于修復的種植義齒，活動義齒，固定義齒等某些修復材料會加重牙齒磨損。研究表明非貴金屬會加重天然牙的磨損，而貴金屬合金對天然牙的磨損相對較小。目前最常用的陶瓷材料如氧化鋯陶瓷及飾瓷會增加牙齒的磨損[34]。

以上文獻簡要回顧得出，牙齒磨損是多種因素共同作用的結果。在臨床中，牙齒磨損可以引起一系列并發癥，應該引起足夠的重視。很多年齡較小的患者牙體硬組織就因磨損而永久喪失，甚至失牙，對患者的身心健康造成嚴重的威脅。只有充分了解牙齒磨損的致病因素才能夠有效的預防并對其進行早期診斷治療。綜上所述應加強對牙齒磨損病因的宣傳，從而降低其發病率。

[1] Kaidonis JA. Tooth wear：the view of the anthropologist[J].Clin Oral Invest，2008，12(1)：54-58

[2] Shellis RP，Addy M.The interactions between attrition，arasion and erosion in tooth wear[J].Monogr Oral Sci，2014(25)：32-45

[3] 吳 婷，王禹錕，徐璐璐，等.Cervitec 治療老年人因牙齒磨損致牙本質過敏癥的療效觀察[J]. 中華老年口腔醫學雜志，2013，11(2):95-97

[4] 武萬超，牛一山.牙隱裂的高危因素及病因研究進展[J].中華老年口腔醫學雜志，2012，10(4):247-250

[5] Jeng YR，Lin TT，Hsu HM，et al.Human enamel rod presents anisotropic nanotribological properties[J].Journal of the mechanical behavior of biomedical materials，2011，4(4)：515-522

[6] 黃 毅.人牙釉質的微結構納米力學性能及微摩擦磨損行為研究[D].西南交通大學，2009

[7] Jia YF， Xuan FZ.Anisotropic wear behavior of human enamel at the rod level in terms of nanoscratching[J].Wear，2012(290)：124-132

[8] Zheng SY，Zheng J，Gao SS，et al.Investigation on the microtribological behaviour of human tooth enamel by nanoscratch[J].Wear，2011(271)：2290-2296

[9] Shore RC，B?ckman B，Elcock C，et al.The structure and composition of deciduous enamel affected by local hypoplastic autosomal dominant amelogenesis imperfecta resulting from an ENAM mutation[J].Cells Tissues Organs，2010，191(4)：301-306

[10] 李 悅，高姍姍，岳虹池，等.釉質發育不全磨牙的微觀磨損性能研究[J].華西口腔醫學雜志，2012，30(5)：453-457

[11] 鄭 靖，陳 捷，周仲榮.四環素牙摩擦磨損行為的研究[J].機械工程學報，2005，41(2)：158-161

[12] 鄭 輝. 人氟斑牙顯微硬度及微觀結構研究[D]. 四川大學，2007

[13] 張 杰，黎 紅，周仲榮，等.人體天然牙不同深度層次的顯微硬度與耐磨性的研究[J]. 生物醫學工程學雜志，2002，19(4)：621-623

[14] Corrêa MC，Lerco MM，Cunha Mde L，et al.Salivary parameters and teeth erosions in patients with gastroesophageal reflux disease[J].Arq Gastroenterol，2012(49)：214-218

[15] Lazarchik DA， Frazier KB. Dental erosion and acid reflux disease: an overview[J]. Gen Dent，2009，57(2):151-156

[16] 王 珺，吉 凱.832 名35-54 歲成年人前牙磨損特征分析[J].中國美容醫學，2013，22(15)：1632-1634

[17] 黃 歡.人體天然牙在檸檬酸介質中的腐蝕磨損特性研究[D].西南交通大學，2010

[18] J?rvinen VK， Ryt?maa II， Heinonen OP. Risk factors in dental erosion[J]. J Dent Res，1991，70(6):942-947

[19] 彭 杰，張 敏，張 璇，等.正常唾液及氟化物對脫礦年輕恒牙牙釉質的再礦化作用[J]. 臨床口腔醫學雜志，2013，29(8):471-473

[20] Min JH，Kwon HK，Kim BI.The addition of nano-sized hydroxyapatite to a sports drink to inhibit dental erosion—In vitro study using bovine enamel [J].Journal of dentistry，2011，39(9):629-635

[21] 王萬山，趙信義.四種市售美白牙膏對牙齒磨損性的評價[J].口腔護理工業，2013，23(5):22-16

[22] 盧友光. 牙酸蝕證[J]. 中國實用口腔科雜志，2014，7(7):394-398

[23] 朱美玲. 牙齒激發痛病因復雜性與咬合性牙周病的關系[J].口腔頜面修復學雜志，2013，14(1)：61

[24] Behr M，Hahnel S，Faltermeier A，et al.The two main theories on dental bruxism [J].Ann Anat，2012，194(2)：216-219

[25] Cunha-Cruz J， Pashova H， Packard JD， et al.Tooth wear：prevalence and associated factors in general practice patients[J].Community Dent Oral Epidemiol，2010，38(3)：228-234

[26] 于世賓.承載環境與牙齒磨損關系的形態學研究[D].第四軍醫大學，2003

[27] 周 丹，鄭 靖，周仲榮.食物粒度和硬度對人牙釉質三體磨粒磨損特性的影響[J].潤滑與密封，2007，32(1)：50-52

[28] d' Incau E，Couture C，Maureille B.Human tooth wear in the past and the present：Tribological mechanisms，scoring systems，dental and skeletal compensations[J].Arch Oral Biol，2012，57(3)：214-229

[29] Spijker AV，Rodriguez JM，Kreulen CM，et al.Prevalence of tooth wear in adults [J].International Journal of Prosthodontics，2009，22(1)：35-42

[30] Gregory A，Tolmie，James Miller.The relationship between occlusal and skeletal characteristics and lower incisor wear[D].The University of Minnesota，2011

[31] 易新竹.牙合學[M].北京：人民衛生出版社，2011:189

[32] Carra MC，Huynh N，Lavigne G.Sleep bruxism：a comprehensive overview for the dental clinician interested in sleep medicine[J].Dent Clin North Am，2012，56(2)：387-413

[33] 蒙 萌.牙齒磨耗與牙列缺損及其功能等級分類相關性的調查研究[D].第四軍醫大學，2014

[34] Preis V，Behr M，Kolbeck C.Wear performance of substructure ceramics and veneering porcelains[J].Dent Mater，2011，27(8)：796-804