金屬夾在EMR摘除結腸息肉術后遲發性出血病例中的應用

董　權　蔣海根　李偉平

金屬夾在EMR摘除結腸息肉術后遲發性出血病例中的應用

董權蔣海根李偉平

目的 探討采用內鏡黏膜切除術（EMR）治療結腸息肉術后遲發性出血患者的原因及止血方法。方法 均予以急診結腸鏡檢查，用金屬夾在結腸息肉術后出血部位和/或周邊黏膜鉗夾或息肉基底潰瘍面血管處鉗夾治療。結果 19例患者中2例采用金屬夾在創面上夾閉止血，15例在原創面金屬夾邊再上多枚金屬夾止血，2例在潰瘍面紅色征疑似血管上鉗夾治療止血。止血后均無再發活動性出血。結論 采用直接急診結腸鏡檢查并金屬夾鉗夾止血方法效果明確可靠。

結腸鏡 金屬夾 內鏡黏膜切除術 息肉切除 遲發性出血

結腸息肉采用內鏡下摘除治療已在多數醫院得到采納。目前主要的方法是采用內鏡黏膜切除術（EMR），部分廣基息肉采用內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療。對于采用EMR摘除結腸息肉有一定的術后出血發生率。本院自2009年1月至2013年10月間采用EMR治療結腸息肉患者2300余例，治療結束后共發生遲發性出血19例，均采用急診再次結腸鏡檢查內鏡下金屬夾止血方法止血，效果明顯。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 結腸息肉采用EMR治療后出血的病例19例，男13例，女6例；年齡49～78歲，平均64.3歲。息肉術后早期遲發性出血（術后24h內）16例，息肉術后晚期遲發性出血（術后24h～30d）3例。9例為單發息肉、10例為多發息肉。息肉直徑約3.0cm（為粗蒂息肉）2枚，1.5～2.0cm10枚，＜1.0cm26枚。2枚約3.0cm左右粗蒂息肉，采用奧林巴斯結扎裝置（MAJ-254）預結扎基底部，再于其上緣電圈套摘除，1.0～2.0cm及部分＜1.0cm亞基息肉采用EMR摘除；＜1.0cm 6枚較小息肉采用APC（氬氣刀）灼除治療。

1.2治療方法 采用器械：奧林巴斯電子腸鏡系統、愛爾博VIO200s電外科系統、奧林巴斯內鏡相關器械：SD-9U-1圈套器、NM-200U-0423注射針、HX-610-135LJ夾子、HX-110QR推送器。EMR法是黏膜下注射生理鹽水100ml+腎上腺素1mg+靛胭脂2ml的混合液少量至黏膜明顯隆起后再予高頻電圈套切除。一般采用金屬夾夾閉創面，小息肉因創面較小部分病例未予處理。息肉治療后出血患者治療方法，一般在用藥無效前提下行急診結腸鏡檢查，大多數患者在發現出血點后采用金屬夾直接閉合創面或夾閉出血點附近黏膜。

2　結果

出血癥狀均表現為反復解暗紅色血便，間隔時間0.5～1.0h。通過急診結腸鏡檢查后比對結腸鏡下照片及結腸鏡拉直后與肛緣的距離，推斷14例出血因金屬夾使用較少（1枚）未完全夾閉創面；2例治療后創面未上鈦夾；2例息肉治療后鈦夾脫落創面潰瘍出現遲發性出血。1例患者出院時間短，因過早劇烈活動引起遲發性出血。以上病例2例采用金屬夾在創面上夾閉止血，15例在創面金屬夾邊再上多枚金屬夾止血，2例在潰瘍面紅色懷疑似血管上鉗夾治療止血。采用APC治療的較小息肉未發生出血情況。19例出血患者未行腸道準備經急診結腸鏡檢查后均可明確找到出血灶，采用金屬夾方法止血均獲得成功，均無再發活動性出血。

3　討論

結腸息肉大多數可在內鏡下采用EMR方法摘除。小部分廣基息肉＞2cm，采用分次EMR法或ESD法治療。ESD法治療因創面擴大、難度增加及治療深度在黏膜下層，故術中、近期和遠期出血概率明顯上升。＜1.0cm部分息肉可采用APC或微波、射頻灼燒方法等治療。目前提倡APC法，因治療時氬氣噴頭無需直接接觸病灶，而一般射頻頭治療需緊貼病灶，在結腸治療中因結腸蠕動和某些部位暴露不佳而使操作困難。APC治療因本身凝固深度的自限性對組織熱損傷較其他方法淺，故APC比微波、射頻等其他治療更簡單安全［1］。

Dobrowolski S等［2］報道息肉摘除術最常見的并發癥，出血率為0.3%～6.1%。Hyun S Kim等［3］認為結腸息肉電圈套切除術后并發早期出血率為2.8%，出血相關因素包括：息肉因素、患者因素、操作因素。其中年齡＞65歲、心血管疾患、慢性腎臟疾患、術前應用抗凝藥、息肉直徑＞1cm、息肉帶蒂或無蒂、腸道準備欠佳、電凝電切模式選擇、未通電即切除息肉等是相關危險因素。Watabe H等［4］報道結腸息肉切除術后遲發性出血發生率為1.2%，在息肉因素中與出血相關最明顯為息肉直徑，而與息肉形態、組織學特征、切除方法無明顯關系；在患者因素中與出血相關最明顯的為高血壓病史，高血壓組遲發性出血發生時間延長且嚴重，平均6d（2～14d）。作者通過實踐發現EMR治療結腸息肉術中出血發生率與術后并發出血概率均較低，本組病例總結術后遲發性出血發生率為0.82%。

出血后處理方法包括靜脈應用止血藥物、急診腸鏡下止血、選擇性腹腔血管造影栓塞止血或外科手術止血。一般結腸術后患者常規使用止血藥，再發出血加用其他止血藥物效果不明顯。首先選擇急診結腸鏡下檢查及止血處理。一般認為結腸息肉摘除后出血在生命體征穩定情況下行急診腸鏡檢查并進行內鏡下止血是安全有效的措施。作者認為急診結腸鏡檢查無需腸道準備仍能完成檢查，可能與腸道出血時血液對腸管的刺激引起腸道蠕動加快使腸道廓清自潔有關。在可疑出血部分腸管視野條件差時通過注水沖洗吸引后也能觀察清楚出血病灶。吳江等［5］報道對結腸息肉摘除術后延遲出血的結腸鏡檢查僅行近端灌腸未使用瀉藥清潔腸道，仍能找到出血部位并成功止血，與本文觀點接近。

本組病例均通過急診腸鏡檢查發現出血灶，均為手術創面出血。對上述病例均采用止血夾成功止血，根據不同情況，每例應用1～3枚止血夾，均成功止血。2例因治療前認識不足待補上金屬夾后才止血，15例在原金屬夾鉗夾部位出血，于其周邊再上金屬夾數枚止血成功。2例在潰瘍面上鉗夾血管樣紅色隆起未再發出血。Hachisu等［6］曾認為預防性放置金屬鈦夾具有防止息肉切除術后出血作用。結合經驗及本資料結果分析，作者建議在EMR切除結腸息肉（不論大小）后常規采用金屬夾夾閉創面，一般需要≥2枚以封閉創面為宜。結腸息肉切除術后采用止血夾夾閉創面和再出血仍使用止血夾，因使用黏膜下注射腎上腺素法可有效阻止術中出血，但并不能防止遲發性出血［7］。本資料中未采用黏膜下注射1：10000腎上腺素方法止血，因EMR摘除息肉時已采用類似注射方法，且注射的液體被吸收后可能會引發小血管出血，導致治療效果不佳。未采用APC射頻灼燒止血因其會導致創面焦痂模糊而觀察不清楚，且有部分病例創面有金屬夾不能準確到達止血地。

1 鮑柏軍, 黃介飛, 朱凈.內鏡下氬離子凝固術治療消化道息肉臨床觀察.臨床薈萃,2005,20（24）：1410～1411.

2 Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A, et al.Prophylactic submucosal saline-adrenaline injection in colonoscopic polypectomy： prospective randomized study.Surgical endoscopy,2004,18（6）：990～993.

3 Hyun S Kim, Tae I Kim, Won H Kim,et al. Risk factors for immediate postpolypectomy bleeding of the colon： a multicenter study.Am J Gastro enterol,2006,101（6）：1333～1341.

4 Watabe H,Yamaji Y,Okamoto M,et al.Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonicpolypectomy： polyp-related factors and patient-related factors.Gastrointest Endosc,2006,64（1）：73～78.

5 吳江,羅慶元,丁永年,等.結腸息肉摘除術后延遲出血的結腸鏡檢查和內鏡下治療.新疆醫科大學學報,2004,27（5）：504～505.

6 Hachisu T,Yammada H,Satoh S,et al.Endoscopic clipping with a new rotatable clip-device and a long clip.Dig Endosc,1996,8（2）：127～133.

7 Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al. Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointestinal endoscopy, 2003,57（6）：691～694.

313000 浙江省湖州市中心醫院消化科