腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石手術療效及并發癥防治

周發友　王玉清　萬水　耿勇　谷炎　寧金卓

腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石手術療效及并發癥防治

周發友王玉清萬水耿勇谷炎寧金卓

目的 探討腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石臨床療效及并發癥的防治。方法 回顧分析16例嵌頓性輸尿管上段結石患者行腹膜腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術的臨床資料。結果 16例手術均獲成功，結石一次取凈率100%，無中轉開腹手術，手術時間45~95min，平均（62.5±22.7）min。術中出血量20~75ml，平均（50.8±9.6）ml。術后住院時間4~7d，平均（4.5±1.1）d。1例術后發生尿漏，持續20d自愈，隨訪1~12個月，均無輸尿管狹窄、結石復發等并發癥發生。結論 腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術是治療嵌頓性上段輸尿管結石的有效手段之一，但應積極治療和預防并發癥的發生。

腹膜后腹腔鏡 輸尿管上段結石 并發癥防治

腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術是治療輸尿管上段嵌頓性結石的重要術式之一，絕大多數患者術后恢復較好，但仍存在少數患者由于各種原因導致術后漏尿、感染、輸尿管狹窄等癥狀。作者自2013年1月至2014年5月對16例患者行腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術，現對手術療效及并發癥防治作初步探討。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組共16例，男9例，女7例；年齡32～62歲，平均（46.2±15.4）歲。結石大小1.2～2.5cm，平均（1.6±0.5）cm。左側6例、右側10例。病程均＞2個月。所有病例術前均經B超、KUB+IVP或CT確診輸尿管上段結石，結石上方輸尿管有不同程度擴張和腎積水，輸尿管直徑0.8～2.0cm。重度腎積水2例，泌尿系感染者給予抗生素控制感染，5例術前有1～2次體外沖擊波碎石治療史。

1.2手術方法 全身麻醉，患者取健側臥位，升高腰橋，于腋后線肋緣下（A點）處作1.5～2.0cm切口，用血管鉗鈍性分開肌層，達腰背筋膜，撐開此筋膜進入腹膜后間隙，示指伸入腹膜后間隙作鈍性分離，置入自制氣囊于腹膜后間隙，充氣約600ml，維持5min，建立后腹腔，在示指引導下，于腋前線肋緣下（B點）及腋中線髂嵴上約2cm（C點）分別作一小切口，B點置入5mm Trocar，A點和C點置入10mm Trocar，7-0絲線縫合密閉A點切口，經C點置入監視鏡，外接CO2氣腹機，氣壓維持在12～14mmHg，A、B 點分別導入相應的操作器械。清理腹膜后脂肪，辨認腰大肌、腹膜返折及Gerota筋膜等解剖標志，打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，游離輸尿管上段并找到結石，固定結石上方輸尿管，切開輸尿管，取出結石，伴有息肉者，用血管鉗鉗夾或電凝鉤切除，留置雙J管后用4-0可吸收線縫合輸尿管切口2～3針，氣壓降至3～5mmHg，觀察無活動性出血后放置引流管，拔除Trocar，縫合切口。腹膜后引流管一般于術后3d無明顯引流液時拔除，雙“J”管于術后4～6周拔除。

2　結 果

16例手術均獲成功，結石一次取凈率100%，無中轉開腹手術，無術中、術后輸血患者，手術時間45～95min，平均（62.5±22.7）min。術中出血量20～75ml，平均（50.8±9.6）ml。術后住院時間4～7d，平均（4.5±1.1）d。1例術后發生尿漏伴發熱，體溫＞38.5℃，經抗感染治療后體溫恢復正常，漏尿持續20d自愈，隨訪1～12個月，16例患者腎、輸尿管積水均明顯好轉或消失，無輸尿管狹窄、結石復發等并發癥發生。

3　討論

輸尿管結石原位停留時間＞2個月，或結石與輸尿管粘連緊密導絲不能通過即為嵌頓性結石［1］。由于嵌頓性結石常會造成嚴重的梗阻，對腎功能的損害大，需要積極治療。目前主要的微創治療方法包括：體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管鏡碎石術（URL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）或腹腔鏡輸尿管切開取石術等。對于嵌頓性輸尿管上段結石，由于被輸尿管黏膜和息肉包裹，難以脫落，ESWL治療效果較差［2］；URL是一種創傷較小的治療方法，但由于受到結石下方息肉、結石反回腎臟等因素的影響，手術效果也不夠理想；ESWL結石清除率雖然較高，但術中需穿破腎實質，對患者腎功能有一定影響，且有術中、術后大出血等風險［3］，腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術具有可一次取凈結石，無須重復或多次治療，具有損傷小、出血少、恢復快等優點，故大部分學者認為腹腔鏡切開取石術可治療各種原因無法或不宜行 ESWL、URL及PCNL或上述手術治療失敗的輸尿管上段結石，殷乾清等［4］認為結石直徑＞1.2cm的嵌頓性輸尿管上段結石為該手術的最佳適應證。

后腹腔操作空間相對狹小，對腹腔鏡手術技術要求高，術中、術后仍會出現一些并發癥的風險，如結石上移、腹膜損傷、血管損傷、漏尿、感染、輸尿管狹窄、皮下氣腫等。作者認為：（1）腋后線肋緣下（A點）切口放置Trocar后用7號絲線嚴密縫合腰背筋膜及皮膚切口，可減少漏氣和皮下氣腫的發生。（2）術中對結石的準確定位是保證手術成功的關鍵，腰大肌、Gerota筋膜、腹膜返折是后腹腔的重要標志，王杭等［5］研究指出腎下極水平輸尿管距腰大肌外緣約2cm左右，而輸尿管髂血管交界處距腰大肌外緣約3.5cm左右，熟悉后腹腔解剖，結合術前腎、輸尿管、膀胱X線平片，術中可以快速準確地找到結石。對于輸尿管上段近腎盂處結石，其上方輸尿管擴張，結石容易反回至腎盂，在分離暴露輸尿管時應小心［6］，確認結石后用無損傷抓鉗固定結石近端輸尿管，可以防止結石上移。（3）本組病例均采用F3輸尿管導管做內支架放置雙J管，尾端保留大約1cm，避免過長在后腹腔盤繞而增加放置難度。（4）本組1例術中因牽拉過度導致輸尿管橫斷，采用4-0可吸收線行斷端“8”字縫合，術后未出現漏尿、輸尿管狹窄等并發癥。（5）對于嵌頓性輸尿管結石患者，術前控制感染治療并在術后繼續抗感染2～3d，可以減少術后感染發生率。（6）術后常規留置雙J 管是必需的，可以起到引流尿液，保持輸尿管通暢，減少尿漏，促進切口早期愈合，減少手術部位輸尿管狹窄等作用。

1 吳鐵球,汪志民,唐智旺,等.經皮腎鏡與腹膜后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓結石的療效比較.臨床泌尿外科雜志,2013（1）：22～25.

2 王新偉.不同取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石臨床效果觀察.醫護論壇,2012,19（12）：161～163.

3 陳書練,付逆,崔偉,等.3種微創手術治療嵌頓性輸尿管上段結石療效比較.遵義醫學院學報,2013,36（3）：239～245.

4 殷乾清,陳麗萍,劉峰,等.不同取石方法在嵌頓性輸尿管上段結石中的治療對比.重慶醫學,2012,41（36）：3828～3832.

5 王杭,王國民,刁偉霖,等.腹膜后腹腔鏡進路應用解剖學研究.中華外科雜志,2003,41（2）：87～89.

6 蔣武斌,陳柏康,吳松江.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術手術并發癥的臨床分析.臨床泌尿外科雜志,2012,27（6）：461～463.

241000 安徽省蕪湖市中醫醫院泌尿外科