鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位并發骨折的探討

許永康 舒占坤 張羽

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鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位并發骨折的探討

許永康 舒占坤 張羽

目的 探討鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位術后并發骨折的原因。方法 對2008～2014年在我院行鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的73例患者進行了回顧性研究，對其中6例并發鎖骨骨折進行分析探討。結果 總結出8種可能致并發鎖骨骨折的原因：(1)再受傷及功能鍛煉不當；(2)肩鎖關節微動限制；(3)鋼板塑形不佳；(4)鋼板選擇過短；(5)斷裂的喙鎖韌帶未修補；(6)術中多次重復鉆孔；(7)內固定保留時間過長；(8)各種原因所致的骨質疏松。結論 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位具有操作簡便、手術創傷小、費用合理，允許患者早期肩關節功能鍛煉等優點，術后并發鎖骨骨折應在術前計劃、術中操作及術后管理方面加以防范及重視，即可能有效避免。

肩鎖關節脫位；鎖骨鉤鋼板；并發骨折

肩鎖關節脫位為常見損傷，約占肩部損傷的12%[1]。對于RockwoodⅠ、Ⅱ型損傷，多數學者認為采用保守治療，Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷多主張手術治療，而對Rockwood Ⅲ型損傷治療方案存在爭議[2]。我院自2008年1月至2014年1月對73例Rockwood Ⅲ、Ⅳ型損傷患者應用鎖骨鉤鋼板手術治療，其多數復位、固定及功能良好，其中6例并發鎖骨骨折，發生率約8%。現就鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位并發鎖骨骨折進行探討。

對 象 與 方 法

一、臨床資料

本組患者73例，其中男性47例、女性26例，年齡19～78歲。跌傷37例、砸傷19例、交通傷17例，皆為閉合性損傷。Rockwood Ⅲ型損傷61例、Ⅳ型損傷12例，均采用切開復位鎖骨鉤鋼板固定。

二、治療方法

頸叢或全身麻醉。從肩峰前上緣沿鎖骨外1/3至喙突作彎弧形切口，顯露肩鎖關節、鎖骨外1/3及喙突、喙鎖韌帶。清理肩鎖關節的破損軟骨，先在喙鎖韌帶斷裂部修整，作褥式縫合留線備用，將鉤鋼板經肩峰后下間隙插入，鉤住肩峰向下壓迫鎖骨使肩鎖關節復位。同時根據復位情況適當塑形鋼板使之貼合鎖骨上緣，分別鉆孔、固定。使喙鎖韌帶對合，縫線收緊、打結，縫合破損的關節囊及肩鎖韌帶，縫合三角肌及皮下組織，閉合切口。術后用三角懸吊患臂3周，早期做鐘擺運動，疼痛癥狀減輕后練習患肢外展、上舉活動。

結 果

本組病例均獲隨訪1～34個月，大多數復位、固定及功能良好。其中6例發生鎖骨骨折，發生時間分別為32、47、63、98、186、356 d，年齡分別為23、28、43、45、61、72歲，1例為再次外傷所致。結合以上病例，總結鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位并發鎖骨骨折可能有8種原因：(1)再受傷及功能鍛煉不當；(2)肩鎖關節間的微動限制；(3)鋼板塑形不佳；(4)鋼板選擇過短；(5)未修復斷裂的喙鎖韌帶；(6)手術操作時重復鉆孔；(7)內固定保留時間過長；(8)骨質疏松。

討 論

一、再受傷及功能鍛煉不當

這種情況共有2例,其中1例為雨天路滑摔倒后同側手掌用力撐地，1例為用鋤頭挖地后并發鎖骨骨折。肩鎖關節所承受的應力，與上肢受力角度關系密切，當手掌用力及肩關節向下受力時，一定要沉肩，此時杠桿支點為鋼板處，動力臂為插入肩峰下的長鉤，而靜力臂為鋼板[3]。此時肩關節發生瞬間下沉致以上所描述的動靜力臂重疊，杠桿支點轉移至鋼板最內側端，形成瞬間高能量剪力并作用于鋼板的最內側螺釘與骨質結合處,因此此處最容易發生骨折。另外不恰當的功能鍛煉，因鎖骨鉤鋼板與鎖骨外1/3固定為一體，上肢的外展、上舉、前后屈活動后所產生的應力基本都作用于鋼板的最內側，長期應力刺激也是誘發骨折發生的原因。

二、肩鎖關節間的微動限制

再次翻修手術時發現鎖骨鉤鋼板長鉤被直接插入到肩鎖關節間隙內1例，關節間隙周圍有增生骨贅。肩鎖關節屬于微動關節，可使肩胛骨圍繞此點有一定的旋轉度。當把鎖骨鉤直接插入肩鎖關節內而不是關節間隙后側，這樣會使鎖骨、肩峰、鋼板形成一體，限制了肩鎖關節的生理性微動。當肩外展、上舉、前后屈時產生的剪切應力，通過鋼板集中傳遞到其最內側，容易導致最內側螺釘處骨折。

三、鋼板塑形不佳

并發骨折的病例中1例選擇鎖定鋼板并使用了普通螺釘，1例普通鋼板固定，在翻修手術中發現鎖骨遠端明顯低于肩峰，鎖骨遠端被過度向下復位。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位是利用杠桿原理將其維持在復位位置，并在鎖骨遠端產生持續穩定的壓力。當鋼板預彎程度不足時，要使鋼板貼服可能需對鎖骨遠端施加較大的壓力，甚至出現肩鎖關節向下方向的過度復位，這樣會使鎖骨遠端產生一種拉弓樣張力。且隨鋼板被固定后這種張力持續存在，當肩關節開始功能鍛煉后這種張力可能進一步加大，當超過骨的彈性形變程度時骨折就可能發生了。

四、鋼板選擇過短

發生再骨折的6例患者中，1例選擇2孔鋼板，3例選擇3孔鋼板。鎖骨鉤鋼板的作用原理是將鎖骨上移的應力通過固定的鋼板傳遞到肩峰，所以在復位肩鎖關節時鎖骨鉤相當于用力支點，而鋼板長度相當于力臂。如鋼板選擇過短而承受在鋼板上的力就加大，從而易發生鋼板最內側產生應力處骨折。

五、未修復斷裂的喙鎖韌帶

統計病例發現并發骨折所有患者皆未行喙鎖韌帶修復。生物力學研究提示，喙鎖韌帶是整個上肢帶的懸吊系統，在限制肩鎖關節向上移位起著重要而不可替代的作用[4]。對于Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節脫位者，肩鎖及喙鎖韌帶皆斷裂。如未行喙鎖及肩鎖韌帶修復，其愈合質量差甚至不愈合，則不能為肩鎖關節提供一個穩定無張力的環境。這樣所有維持復位后產生的應力都在鋼板上，而且應力集中不像修復喙鎖韌帶可分散應力，這也可能是發生骨折的原因。

六、手術操作時重復鉆孔

再次翻修手術中發現1例鋼板最內側螺釘孔處有3個被鉆過的骨洞。在放置鉤鋼板時，一般將鉤沿鎖骨遠端后側插入肩峰下間隙，需將鋼板的近端稍偏前。如因鋼板的放置不理想，反復調整及多次重復鉆孔而破壞骨的完整性，骨的強度將降低。在一定應力存在的情況下就可能誘發骨折。

七、內固定保留時間過長

有2例患者分別在第186、356天時并發骨折。一般肩鎖關節脫位伴喙鎖韌帶斷裂，韌帶愈合75 d左右[5]，故在術后8～12周即可取出內固定物。當患者肩關節疼痛消失，功能逐步恢復，如長期保留內固定物存在應力遮擋，且鋼板與骨的彈性形變程度不同。上肢在功能活動及勞動時反復產生的應力作用于鋼板最內側與骨的結合處，因此可能為易發骨折的原因。

八、骨質疏松

有1例72歲的男性老年患者，因長期飲酒術前即有骨質疏松表現，術中選用鎖定鋼板固定。患者因肩關節制動而缺乏有效功能鍛煉，易發生廢用性骨質疏松。另外藥物性、酒精性及老年性骨質疏松，由于骨質密度的下降，在不當的活動功能鍛煉時也特別易發骨折。

總結：有學者認為鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位能提供良好的復位及牢靠的固定，具有操作簡便、手術創傷小、費用合理，允許患者早期肩關節功能鍛煉等優點，其手術效果滿意，并發癥發生率相對較低[6]，而被廣泛應用。經查閱文獻使鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位并發鎖骨骨折的報告較少，但需充分掌握肩關節的生物力學原理及鎖骨鉤鋼板固定力學原理。通過我們的病例共總結出8種在使用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位術后并發鎖骨骨折的原因。這8種原因可能單獨存在，部分病例可能是2種及2種以上原因共同存在的結果。所以應在術前計劃、術中操作及術后管理方面加以防范及重視，即可能有效避免并發鎖骨骨折的發生。

[1] 姜保國，王滿宜.關節周圍骨折[M].北京：人民衛生出版社，2013：204-205.

[2] 董啟榕，陳明.肩鎖關節脫位的治療進展[J/CD].中華肩肘外科電子雜志，2013，1(1)：13-17.

[3] 余沛堂，俞偉，嚴建武.鎖骨鉤鋼板內固定后再骨折分析[J].臨床骨科雜志，2004，7(2)：189-190.

[4] 劉燕潔，陳云豐.喙鎖韌帶解剖重建治療肩鎖關節脫位進展[J].國際骨科學雜志，2011，32(5)：286-288.

[5] 趙定麟，趙杰，王義生.骨與關節損傷[M].北京：科學出版社，2007：309-310.

[6] 郭德亮，郭升玲，劉光軍，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位[J].實用骨科雜志，2005，11(4)：305-306.

(本文編輯：李靜)

許永康，舒占坤，張羽.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位并發骨折的探討[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2015,3(3):164-166.

Secondary clavicle fracture after hook plate fixation for acromial clavicular joint dislocation

XuYongkang,ShuZhankun,ZhangYu.

DepertmentofBoneJointSurgery,LuopingCountryPeople′sHospital,Qujing655800,China

XuYongkang，Email：179185149@qq.com

Background Dislocation of the acromio-clavicle (AC) joint is a common injury, accounting for 12% of shoulder girdle injuries. According to Rockwood classification, type Ⅰ and Ⅱ AC injuries prefer to conservative treatment; type Ⅳ-Ⅵ injuries are good indications for surgical treatment. Operative treatment for type Ⅲ injury is still controversial. Hook plate has been used by many surgeons as an internal fixation device to maintain the reduced AC joint in place. There are some complications that may occur in some cases, such as implant failure, loss of reduction and secondary clavicle fracture. This study is designed to evaluate the clinical outcome of patients treated by hook plate and explore the cause of secondary clavicle fracture.Methods From January 2008 to January 2014, 73 patients who sustained clavicle fracture was operated and fixed by hook plate. The operation was performed under general anesthesia or regional cervical plexus nerve block. The incision was from distal third of clavicle down to corocoid. The acromial clavicular joint, distal third of clavicle, corocoid and corococlavicular ligament were exposed. Debridement of AC joint was performed and cartilage debris was removed. Corococlavicle ligament was explored and sutures were preload in the ligament. Acromial clavicular joint dislocation was reduced and proper hook plate was chosen. The plate was fixed by screws and sutures were tied. The acromial clavicular capsule was repaired. The wound was closed layer by layer.Post-operative care: the shoulder was protected in a sling for 3 weeks. Pendulum exercise began immediately after operation. Passive motion could be started as pain be tolerated.Results Seventy-three patients were included in this study. There were 47 males and 26 females. The patients suffered from fall in 37 cases, traffic accident in 17 cases and hit on the shoulder in 19 cases. According to Rockwood classification, type Ⅲ in 61 cases, type Ⅳ in 12 cases. The follow up time was from 1 to 34 months. Six patients sustained secondary clavicle fracture. Secondary fracture occurred at 32,47,63,98,186,356 days after primary operations respectively. One of 6 patients fractured by additional trauma. The secondary fracture rate was 8%. Eight possible causes can be concluded from this study: (1) unlimited shoulder motion or re-injury;(2)tight fixation of the AC joint increases stress at the medial side of the clavicle;(3) the hook plate is not anatomical plate;(4)the plate is too short;(5)corococlavicle ligament was not repaired;(6)re-drill on the clavicle decreases biomechnical properties of the bone;(7)the implant was not removed in time;(8)osteoporosis of the distal clavicle.Discussion Hook plate is a good implant for acromial clavicular joint dislocation. It has many advantages, such as not technical demanding, limited invasive, early rehabilitation. This procedure has low complication rate and good clinical outcome. Secondary clavicle fracture after hook plate fixation has been reported rarely. This study discussed eight possible causes of this complication. Most of the causes can be avoided by detailed pre-operative planning, careful intra-operative repair and proper post-operative rehabilitation.

Dislocation;Acromial clavicular joint;Hook plate;Secondary fracture

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.03.008

655800曲靖，羅平縣人民醫院骨關節外科

許永康，Email：179185149@qq.com

2014-12-12)