減張聯合放療與單純放療對預防胸肩部瘢痕疙瘩術后復發的臨床比較

張亮平　頡黃峰

減張聯合放療與單純放療對預防胸肩部瘢痕疙瘩術后復發的臨床比較

張亮平頡黃峰

目的 探討外用皮膚減張器聯合放療及單純放療兩種方法在胸肩部瘢痕疙瘩術后防治的療效。方法 采用皮膚減張器減張聯合術后放療及單純術后放療兩種方法對64例胸肩部瘢痕疙瘩進行治療。外用皮膚減張器聯合術后放療組（A組）34例，瘢痕疙瘩術后單純放療組（B組）30例。A、B組手術后放療時間、放療劑量及療程均相同，均為手術后即刻采用4～8MeV電子線進行照射，單次劑量2Gy，連續10d為1個療程，總劑量范圍20Gy。結果 隨訪12～36個月，A組治愈率為94.1%，B組治愈率為67.7%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 外用皮膚減張器減張聯合放療較單純放療對預防胸肩部瘢痕疙瘩術后復發具有更好的療效，其作用機制值得進一步探討。

皮膚減張器 瘢痕疙瘩 手術 放療

瘢痕疙瘩是臨床常見的皮膚創口病理性愈合類型組織，其主要臨床表現為創口愈合后持續性瘤樣增生并侵犯鄰近組織、病程長達數年甚至數十年，常伴劇烈疼痛和難以忍受的瘙癢，不能自行退化。瘢痕疙瘩單純手術切除極易復發，放療可有效防止瘢痕疙瘩術后復發，但胸壁及肩部的瘢痕疙瘩復發率明顯高于其他部位［1］，張力被認為是瘢痕疙瘩形成的重要因素。本院自2004年以來收治64例胸肩部瘢痕疙瘩患者，分別采用外用皮膚減張器減張聯合術后即刻放療及術后單純放療兩種方法對其胸肩部瘢痕疙瘩進行治療。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 自2004年1月至2014年1月，本院共收治胸肩部瘢痕疙瘩患者64例，按照治療方法不同分為外用皮膚減張器減張聯合術后放療治療組（A組）及術后放療對照組（B組）。A組34例，其中男12例，女22例；年齡17～45歲，平均27.2歲。病程3～10年。致傷原因：毛囊炎7例，手術9例，外傷6例，原因不明12例。致傷部位：胸部24例，肩部10例。B組30例，其中男11例，女19例；年齡16～48歲，平均26.8歲。病程3～11年。致傷原因：毛囊炎6例，手術8例，外傷4例，原因不明12例。致傷部位：胸部21例，肩部9例。患者均表現為瘢痕生長超過原損傷面積，充血，質地堅硬，瘙癢及疼痛明顯。入院檢查瘢痕疙瘩范圍為3cm×1.5cm～11cm×3cm、充血，明顯突出于周圍組織，瘙癢，個別瘢痕有破潰。

1.2治療方法 A組患者在充分溝通后，術前1～3個月于瘢痕疙瘩周圍外用皮膚減張器，促使患者瘢痕疙瘩周圍皮膚松弛。為避免患者皮膚可能對較大的張力出現水皰等反應，初次使用時先使用較小的張力，待患者適應后逐漸增加減張器拉力，當患者瘢痕疙瘩周圍皮膚明顯松弛時，即可手術。術區常規消毒后鋪巾，甲基藍標記手術切口，1%利多卡因局部麻醉。根據瘢痕大小及周圍正常皮膚移動程度設計手術方式。如瘢痕疙瘩較小，周圍皮膚移動度較大，則完全切除瘢痕組織，松解周圍正常組織后直接拉攏縫合；如瘢痕面積較大，全部切除后不能直接縫合，則行瘢痕內核切除，松解瘢痕周圍組織后縫合。術中注意需充分游離瘢痕周圍組織，縫合后切口邊緣存在紅白反應。5-0可吸收縫線間斷縫合皮下，6-0尼龍線間斷閉合切口。術后立即使用皮膚減張器固定于切口周圍正常皮膚，進一步減輕縫合部位張力。術后當日以術區為中心，向外擴大2cm，以確保病變手術部位完全得到照射。采用4～8MeV電子線進行照射，照射中心的皮膚表面加一層補償膜，以提高皮膚表面劑量，照射時注意保護周圍正常組織，連續10d為1個療程，單次劑量2Gy，總劑量范圍20Gy。照射完畢后重新消毒照射區，無菌敷料包扎。換敷料時根據患者傷口周圍皮膚松弛情況逐漸加大皮膚減張器對周圍組織的牽拉，進一步減輕傷口周圍的張力。術后7～9d拆線，拆線后繼續使用皮膚減張器減張3個月。如皮膚減張器脫落，則需立即更換。如患者出現皮膚瘙癢不適，則暫停使用，待瘙癢消退后再行減張。B組患者則在術后立即放療，放療的劑量、療程同A組，但術前、術后均未使用皮膚減張器減張。

1.3療效標準 治愈：痛癢癥狀消失，皮損全部變平，1年后無復發者；有效：痛癢癥狀消失或基本消失，60%～70%皮損變軟、變平，治療結束后12個月隨訪未增大者；無效：痛癢癥狀有所減輕或無變化，或已達到有效標準，但在12個月內又復發者［2］。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1治療效果 隨訪所有患者18～36個月，平均24個月。A組34例中治愈29例（85.3%），有效3例（8.8%），無效2例（5.9%）。本組病例總有效率（治愈+有效）為94.1%。B組30例患者中治愈18例（56.7%），有效3例（10.0%），無效9例（30.0%）。本組病例總有效率為66.7%。兩組的總有效率差異有統計學意義（P＞0.05）。

2.2隨訪瘢痕寬度 治療后隨訪患者64例，失訪0例，隨訪率100%。A組患者治療后瘢痕無明顯增寬，但B組患者的瘢痕寬度較術后拆線時增寬明顯。

3　討論

瘢痕疙瘩是皮膚損傷愈合后所形成的過度生長的瘢痕組織，病理特征是以膠原為主的細胞外基質過度積聚及成纖維細胞過度增殖［3］。臨床表現為色紅、堅硬、癢痛不適、突出于皮膚表面的腫塊，并向周圍正常皮膚生長，其范圍超過原始皮膚損傷范圍。瘢痕疙瘩的發生常與皮膚損傷的輕重程度無明顯關系，甚至輕微外傷均可引起，好發生于前胸、耳垂、肩等部位。

瘢痕疙瘩單純手術治療效果差，術后復發率高達50%～100%，預防復發方法較多，如藥物注射、放療等。手術聯合放療治療瘢痕疙瘩效果較可靠，其是目前瘢痕疙瘩的主要治療手段之一，但有報道前胸、肩等部位的復發率遠高于耳垂、頸部、恥骨弓上區等低張力部位［4］，考慮為手術后張力較大所致［5］。作者認為外用皮膚減張器聯合術后即時放療是治療胸肩部瘢痕疙瘩的首選方法。術后使用皮膚減張器，可使切口邊緣的張力分散到瘢痕周圍組織，減少切口邊緣組織的缺血缺氧程度，促進創面愈合。使用減張器還可提前拆除縫線，減輕組織的異物排斥反應，從而降低瘢痕疙瘩復發的可能性。

手術與術后即刻放療亦是瘢痕疙瘩治療不可缺少的環節。外科手術切除全部或大部分瘢痕疙瘩，可最大程度的減少成纖維細胞的數量、膠原及細胞外基質膠原等，為瘢痕疙瘩的后續治療奠定基礎，增加對放療的敏感性。放射治療同樣發揮著重要的作用，其作用機制可能是X線破壞了增殖能力強的成纖維細胞。放療時機的選擇對瘢痕疙瘩的治療具有重要的意義，首次照射時間越遲，復發率越高。由于成纖維細胞的增殖在手術后早期呈對數級別的增長，且對放射線的敏感時期為術后1周，故建議放射治療最好在術后24h內實施。為減輕放療對組織的損傷，作者使用小劑量多次照射的策略。

1 李杰,李絮茹.局部藥物注射治療胸背部瘢痕疙瘩1028例.人民軍醫,2014, 57（4）：446～447.

2 蔡景龍,張宗學.現代瘢痕治療學.北京：人民衛生出版社,1998.106～161.

3 Ikeda M, Naitoh M, Kubota H, et al. Elastic fiber assembly is disrupted by excessive accumulation of chondroitin sulfate in the human dermal fibrotic disease, keloid. Biochem Biophys Res Commun, 2009, 390（4）：1221～1228.

4 Ogawa R , Mitsuhashi K , Hyakusoku H , et al . Postoperative electron beam iradiation therapy for keloids and hypertrophic Scars ： retrospective study of 147cases followed for more than 18 months.Plast Reconstr Surg,2003,111（2）,547～553.

5 Viani GA , Stefano EJ , Afonso SL , et al . Postoperative strontium-90 brachytherapy in the prevention of keloids , results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2009, 73（5）：1510～1516.

314000 武警浙江省總隊嘉興醫院