氣管切開患者鼻飼反流誤吸的護(hù)理對(duì)策

羅書引　陳憶憶

氣管切開患者鼻飼反流誤吸的護(hù)理對(duì)策

羅書引陳憶憶

氣管切開患者在鼻飼胃腸營養(yǎng)過程中，因鼻飼護(hù)理操作不當(dāng)，以及留置胃管對(duì)咽部所產(chǎn)生的機(jī)械刺激，引起的食物反流性肺炎，其是較常見的并發(fā)癥，此不但影響治療效果，延長治療時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還可能危及生命。為預(yù)防氣管切開患者發(fā)生食物反流性肺炎，作者在氣管切開患者鼻飼過程中采取了一系列護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇 2011年8月至2013年 9月本院收治的54例顱腦損傷昏迷伴氣管切開的患者，其中男30例，女24例；年齡20～72歲，平均（36.5±2.2）歲。

1.2臨床表現(xiàn) 入院GCS 評(píng)分 4～8分。原發(fā)病：重型腦挫裂傷19例，腦出血14例，腦挫傷合并硬膜外血腫17例，其他5例。

1.3原因分析 鼻飼可因患者意識(shí)改變、置管位置不當(dāng)、嘔吐、反流等因素而導(dǎo)致誤吸，加上患者由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，胃管的留置使食管相對(duì)關(guān)閉不全，進(jìn)一步減弱了吞咽反射，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管誤吸入肺.

留置鼻飼管后，由于鼻飼的方式、方法、體位及鼻飼管留置的長度，固定的情況、鼻飼液的溫度、速度、量的不當(dāng)以及鼻飼管對(duì)咽部產(chǎn)生的機(jī)械刺激，使環(huán)狀括約肌受損，功能障礙而引起誤吸。

2　護(hù)理對(duì)策

2.1鼻飼管的選擇 食管的總長度為25～30cm，咽部長約12cm左右，鼻部長度8cm，總長度45～55cm，整個(gè)胃部高15～25cm，鼻胃管插入約55～65cm，鼻胃管的末端只是在胃賁門附近，加之胃管除底部開孔外，末端10cm的距離即有2～3個(gè)側(cè)孔，如胃管側(cè)孔不能全部進(jìn)入胃體的中下部，鼻飼液可從鼻胃管側(cè)孔流出造成反流和誤吸［1］。而采用鼻腸管插至十二指腸降部乳頭以下，總長度85～90cm，有利于鼻飼液通過十二指腸后直接吸收消化，進(jìn)而減少了惡心、嘔吐、反流、誤吸、胃潴留的發(fā)生率。

2.2鼻飼的體位 在病情允許的情況下，把床頭抬高30°～45°，取右側(cè)臥位，患者食管處于向下傾斜狀態(tài)，借食物重力作用，鼻飼液進(jìn)入胃體幽門部，且咽部、食管高于胃，可防止反流、誤吸［2］。并保持該體位30～60min，嚴(yán)密觀察。

2.3鼻飼與吸痰、翻身、拍背時(shí)間的合理安排 患者在進(jìn)行鼻飼前給予徹底的吸痰處理，而在鼻飼進(jìn)行后1h內(nèi)盡量不要進(jìn)行吸痰、翻身、拍背等相關(guān)操作，嚴(yán)格避免因機(jī)械性刺激而引起的胃內(nèi)容物反流。

2.4鼻飼前的準(zhǔn)備 （1）氣管套管氣囊的護(hù)理：氣管切開影響喉功能，抑制咽部運(yùn)動(dòng)，使喉的保護(hù)性反射消失，氣管內(nèi)套囊壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下降，氣囊充氣不足或漏氣亦是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流的原因。最好選擇使用帶有低壓高容量套囊的氣管套管，并隨時(shí)觀察套囊的充盈度，使用氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力1次/4～6h，如充氣不足或破損，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或更換。氣囊充氣合適，加上及時(shí)清除氣囊上方潴留物，可防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物流入氣道。氣囊放氣時(shí)間應(yīng)選在鼻飼后 2 h或下次鼻飼前，放氣前應(yīng)吸凈口腔和氣道內(nèi)分泌物。氣囊的護(hù)理常規(guī)規(guī)定放氣1次/2～3h，時(shí)間 5～10 min。而現(xiàn)在新的觀點(diǎn)認(rèn)為，如沒有指征，氣囊不需要放氣，原因是氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)毛細(xì)血流難以恢復(fù)，5～10min更不可能恢復(fù)，尤其對(duì)氣管切開機(jī)械通氣條件高的危重患者，放氣會(huì)導(dǎo)致肺泡通氣量不足，可能會(huì)引起循環(huán)波動(dòng)，且增加分泌物的吸入，誘發(fā)低氧血癥［3］。（2）鼻飼前檢查胃殘留量：胃殘留量以回抽胃內(nèi)容物確定，如果胃液殘留＞50ml，需延緩鼻飼，待殘留量減少再進(jìn)行鼻飼：當(dāng)殘留量≥150ml證明胃動(dòng)力差，強(qiáng)行鼻飼易引起嘔吐，應(yīng)暫停鼻飼，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行胃腸減壓；若出現(xiàn)誤吸應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部低，吸除氣管內(nèi)異物，并抽出胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步反流，幫助患者咳嗽 、咳出誤吸液體，靜脈營養(yǎng)支持，應(yīng)用抗生素，防止肺部感染。

2.5選擇有效的鼻飼方法 傳統(tǒng)的鼻飼方法是使用注射器推注法，由于速度、強(qiáng)度不均勻，易發(fā)生反流。為了減少胃潴留及反流的發(fā)生，鼻飼前24h先用0.9%生理鹽水或米湯鼻飼，應(yīng)控制在38℃～40℃，遵循由少到多、由慢到快的鼻飼原則，鼻飼方式可采用腸內(nèi)營養(yǎng)注入泵勻速持續(xù)滴入以代替間歇喂養(yǎng)，可減少胃殘余量，降低胃內(nèi)壓和食管反流，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸道充分接觸，延長消化吸收時(shí)間，確保營養(yǎng)物質(zhì)有效被胃腸道黏膜吸收，滴速一般為100ml/h［2］。

2.6口咽部護(hù)理 常見誤入氣道的物質(zhì)有3種，口咽細(xì)菌、微粒物質(zhì)和酸性胃內(nèi)物質(zhì)。而這些物質(zhì)誤入氣道是吸入性肺炎的重要因素，而氣管切開加上留置胃管更增加了這種危險(xiǎn)因素，因此護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，并做好口腔護(hù)理，3～4次/d，可防止細(xì)菌向下移行，亦應(yīng)在氣囊充氣情況下進(jìn)行。所用溶液應(yīng)選擇口腔內(nèi)pH值相應(yīng)的漱口溶液。

3　結(jié)果

本組54例重癥患者，無反流48例，發(fā)生反流6例，其中4例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，2例因反流并發(fā)吸入性肺炎，54例患者中53例順利拔管（注：1例未拔管是因聲帶麻痹，聲門狹窄）。

4　討論

神經(jīng)外科重癥患者氣管切開不能經(jīng)口進(jìn)食，為了保證患者能攝入足夠的營養(yǎng)滿足機(jī)體代謝的需要，防止菌群失調(diào)現(xiàn)象的發(fā)生，均需要給予留置胃管，而這一措施在一定程度上加大了細(xì)菌殘留引起食管反流的可能性，從而易引發(fā)吸入性肺炎，加之氣管切開使口咽部和下呼吸道的屏障直接受到損害，胃反射抑制排空延遲，胃腸張力降低，且氣管切開吸痰時(shí)又可導(dǎo)致腹壓增加；再加上神經(jīng)外科患者顱內(nèi)壓增高的影響，這些都加重了鼻飼后反流的發(fā)生。發(fā)生反流引起誤吸又是臨床上嚴(yán)重而危險(xiǎn)的并發(fā)癥，輕者引起吸入性肺炎，重者可致窒息死亡。因此預(yù)防反流十分重要。神經(jīng)外科重癥患者氣管切開發(fā)生鼻飼反流與吸痰時(shí)間、胃管插入長度、鼻飼體位、胃殘留量、鼻飼液的溫度、速度、量、氣囊的護(hù)理、翻身叩背的時(shí)間、咽部護(hù)理等有關(guān)，目前采取以上的護(hù)理措施，得到了積極的治療效果，反流率明顯減少。反流后發(fā)生誤吸，成功救治是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此護(hù)理人員要具有主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題及超前的護(hù)理意識(shí)［4］。

綜上所述，對(duì)神經(jīng)外科重癥患者氣管切開預(yù)防鼻飼反流要進(jìn)行全方位的評(píng)估、預(yù)防和嚴(yán)密監(jiān)測，對(duì)患者出現(xiàn)的情況進(jìn)行判斷處理，對(duì)各種能引起反流的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的預(yù)見性護(hù)理，才能減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)早日康復(fù)。

1 李勤.神經(jīng)外科ICU患者鼻飼的管理.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010, 20（18）：2862～2864.

2 廖明霞,謝秀飛,麥劍清.降低氣管切開鼻飼誤吸發(fā)生率的護(hù)理干預(yù).中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7（17）：156～157.

3 王小玲.氣管切開患者鼻飼致胃內(nèi)容物反流的護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理,2013,11（15）：73.

4 易芳.顱腦損傷昏迷患者氣管切開后行胃管留置的護(hù)理觀察.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26（17）：2346～2347.

223002江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科