胰腺囊性腫瘤的識別

胰腺囊性腫瘤的識別

張爽王莉張旭梅俏

胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)是一類少見的胰腺導管或腺泡上皮增生、分泌物潴留的腫瘤性囊性病變的統稱[1]。以往認為PCN占胰腺腫瘤的1%[2]，隨著影像學和內鏡技術發展，更多的PCN常在無癥狀或癥狀不明顯時被發現。目前認為PCN占胰腺腫瘤的10%～15%[2]，受到前所未有的關注。

根據腫瘤形態和上皮細胞特征，WHO將PCN分為漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊性腫瘤

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.020

作者單位：233000安徽蚌埠，蚌埠市第三人民醫院消化內科(張爽、張旭)；蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤外科(王莉)；安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科(梅俏)

通信作者：張爽，Email：bbsyzs@163.com

(mucinous cystic neoplasm，MCN)和導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)三類，且有良性、惡性和交界性之分[2]。一般認為[3-5]SCN無惡變潛能，無癥狀時無需處理。惡性或有惡變潛能的MCN和主胰管型IPMN適時需要手術，分支胰管型IPMN不必立即手術，推薦密切隨訪。因此，提高PCN識別能力，對指導治療、判斷預后具有重要意義。實性假乳頭狀上皮性腫瘤(solid pseudopapillary epithelial neoplasm，SPEN)囊性成分主要源于腫瘤壞死囊性變，嚴格說不屬于PCN范疇[2]，國內習慣常將其合并在PCN里，因此本文就其臨床表現、重要影像和病理特征一并介紹。

一、SCN

SCN占PCN的20%～40%[2]，發病中位年齡62歲，女性占2/3[6]，可起源于胰腺任何區域，80%位于胰腺體尾部。絕大多數SCN是分化良好、邊界清楚的漿液性囊腺瘤(serous cystadenomas，SCA)，囊內襯立方上皮，其形態一致，黏液蛋白6(MUC6)通常陽性[7-8]。

SCA患者多無癥狀，常見癥狀有腹痛、腹脹、腹部包塊、體重減輕、納差、惡心、嘔吐、乏力等，均無特異性。并發AP者少見，極少數患者會出現門靜脈高壓、梗阻性黃疸等。SCA有多囊、微囊和寡(巨)囊3種亞型，其中微囊型最常見[1]，占70%～90%，可發展為巨囊SCA。對無癥狀、病灶較小者，可隨訪觀察。對癥狀明顯、鄰近臟器受累、腫瘤直徑>4 cm、不能與其他PCN鑒別者，往往需要手術治療[9]。

CT顯示胰腺低密度灶，直徑1～20 cm不等，密度不均，強化后囊腫內隔膜有增強，呈蜂巢樣[1]，少數可表現為星球爆炸樣外觀，內部常有6個以上多房性囊腫，直徑多≤2 cm，境界清楚，周圍無脂肪，無鄰近器官受侵犯，常伴遠端胰腺萎縮、膽總管擴張等。MRI T2WI上微囊呈小的成簇、葡萄樣類圓形高信號。MRI T1WI上囊區呈未強化低信號，腔內出血灶呈高信號。MRI很少能發現特征性腫瘤組織中央鈣化改變。Khan等[10]認為，結合CT、MRI表現，囊腫位于胰頭、囊壁厚度<2 mm、外觀呈分葉狀、與胰管不相通、囊壁弱強化等5項中滿足任意4項者有助于SCA診斷。10%的SCA呈單房或少有分隔，影像學表現與胰腺體尾部MCN類似，有時鑒別困難。EUS和EUS-FNA抽吸囊液分析可作為進一步診斷方法[1]。EUS顯示囊腫壁薄，囊內無乳頭結構，被高回聲花邊狀纖維隔膜密集分隔為多個小的無回聲暗區，與胰管不相通，呈蜂巢狀外觀，中央區可伴特征性星形鈣化。囊液呈稀薄、水樣、清亮，無黏液成分，富含糖原，PAS染色陽性，CEA、CA19-9濃度低。

二、MCN

MCN占PCN的20%～30%[2]，90%以上發生在絕經前女性，發病年齡比SCN提早10年左右。70%～90%的MCN位于胰腺體尾部，一般不與胰管相通[1]。近半數有與SCN相似的臨床癥狀，但更為嚴重。因腫瘤壓迫會出現不同程度消化道或胰管梗阻癥狀，但發生梗阻性黃疸者并不多見。

根據病理類型，MCN分為黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma，MCA)和黏液性囊腺癌(mucinous cystadenocarcinoma，MCC)。MCN常由直徑>2 cm、囊數<6個的多囊構成，囊壁厚1～2 mm，也可呈單房巨囊型，微囊型罕見。細胞內外可見大量黏稠的黏液，無糖原，上皮形態不一。有惡變潛能的MCA轉化為MCC常呈時間依賴性，MCC易出現胰周淋巴結轉移和遠處轉移。一般認為，MCA直徑<4 cm且無囊壁結節者，惡變率低[11]。囊壁外緣出現蛋殼樣鈣化并不常見。MCN患者血清CEA、CA19-9升高往往提示MCC，一些患者也可存在K-ras、p53、Smad4等基因突變。MCN與胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PP)易混淆，因影像學上兩者相似度很大[12]。Asada等[13]報道，1/3的PCN、40%MCN曾誤診為PP，一旦行內引流治療，可造成嚴重后果，甚至失去根治性切除機會。

CT顯示MCN為邊界清楚的單房或多房低密度灶，密度接近水，可見內部增強的薄而光滑的纖維隔膜。MCC囊壁結節和乳頭狀贅生物突向囊腔，常伴胰腺萎縮、胰管擴張或鈣化等CP影像學改變，脂肪層與胰腺鄰近器官間隙消失提示局部受侵犯。MRI T1信號強度取決于囊內容物，清亮液體呈低信號，膠凍樣物質或出血呈高信號。T2WI可見高信號充盈囊腔，未強化T1WI顯示同質低信號。血管造影可顯示MCA囊壁血管稀少或無血管，而MCC血管增多或有血管包繞。MCA如發現囊壁結節、不規則增厚等隆起性改變，提示可疑惡變。如再有囊壁蛋殼樣鈣化或含實性乳頭狀贅生物，高度提示MCC或MCA惡變。MCA和MCC單從影像學表現鑒別困難時，主要通過病理細胞分化程度明確診斷。MCN致密的卵巢樣間質環繞上皮細胞為其區別于其他PCN的主要病理特征，也是診斷必要條件[1,14]。EUS顯示胰腺內單房或多房性低回聲，常有實性成分，與SCA蜂巢狀表現不同。還可發現腫瘤惡變的特征性改變，比如局部侵犯、出現結節、鄰近包塊、異常血管等。EUS-FNA囊液檢測淀粉酶濃度低，惡性者CEA、CA19-9水平往往升高。

三、IPMN

IPMN占PCN的20%～25%[15]，患者年齡多大于SCN和MCN，中老年男性多見。近乎所有IPMN患者有吸煙史。IPMN可發生在胰腺任一部位，甚至多部位出現，常見于胰頭或鉤突部[1]。IPMN腫瘤本身通常不引起癥狀，特別是分支胰管型IPMN。當腫瘤累及或分泌黏凍樣物質阻塞壺腹部時，可導致膽總管受壓，出現黃疸進行性加重。IPMN與胰管相通[1]可造成胰液引流不暢、胰管內高壓，出現AP反復發作，但一般較輕。慢性阻塞還可導致脂肪瀉、糖尿病等胰腺內外分泌功能不全表現。IPMN還可侵犯胃、十二指腸、膽道等，形成瘺管[15]。少數IPMN患者可并發胰腺外惡性腫瘤，以胃、結腸癌常見。因此，確診IPMN后應常規行內鏡檢查，有助于盡早發現[15]。

IPMN屬于癌前病變，遵循腺瘤-腺癌演變過程，明確IPMN分型對治療方案選擇非常重要[15]。根據腫瘤起源不同，IPMN分為主胰管型、分支胰管型和混合型3類[1,15]。主胰管型IPMN以老年患者多見，多數起源胰頭部，產生的大量黏液可導致主胰管扭曲，呈彌漫性或節段性擴張(>5 mm)，可延伸至分支胰管，呈囊性改變。分支胰管型IPMN以年輕患者多見，好發于胰腺鉤突部分支，可累及1個或多個分支胰管，擴張呈小串珠狀(>5 mm)，主胰管可輕度擴張(一般<6 mm)，腔內結節少見。混合型IPMN是腫瘤在主胰管和分支胰管兼而有之，各級受累胰管可不同程度擴張。根據病理組織學特點和上皮分泌的MUC免疫標志又將IPMN分為胃型、腸型、膽胰型、嗜酸瘤細胞型等4個亞型[1,15]。胃型IPMN多起源胰頭部，通常為小的分支胰管型IPMN，增殖活性低，浸潤型癌少見，MUC5AC陽性，預后佳。腸型IPMN多為胰頭部主胰管型IPMN，分泌大量黏蛋白，非浸潤性癌多見，可向浸潤性癌進展，MUC2和MUC5AC陽性，表達尾型同源盒轉錄因子2(caudal related homeodomain transcription 2，CDX2)。膽胰型IPMN一般位于胰頭部，類似膽管乳頭狀腫瘤，較少見，原位癌多見，可進展為侵襲力強的導管癌，MUC1和MUC5AC陽性，無CDX2表達。嗜酸瘤細胞型IPMN似嗜酸性腫瘤，上皮細胞內含較多嗜酸性顆粒，增殖活性高，MUC1和MUC5AC陽性。組織學上IPMN轉變的浸潤性癌分為管型和膠質型[15]。管型多由胃型、膽胰型IPMN轉變。膠質型多由腸型IPMN轉變。

CT是診斷IPMN的有效方法。主胰管型IPMN表現為主胰管彌漫性或節段性擴張或扭曲，伴鈣化點，管腔內密度可不均。增強后可清晰顯示主胰管擴張和強化成分，可見管壁多發乳頭狀小結節和黏液栓。分支胰管型IPMN表現為低密度，無強化，多位于鉤突部，分支胰管擴張，形成葡萄串樣囊性病灶。混合型IPMN常表現為鉤突部囊狀病灶伴主胰管、分支胰管明顯擴張，囊性病灶與擴張主胰管相連。多維重建在顯示病灶與胰管關系方面具有重要價值。主胰管直徑>10 mm或胰管內結節>10 mm，提示惡性可能。CT還能顯示IPMN與周圍血管、淋巴結等關系，對病情評估有重要參考價值。MRCP是目前最常用的診斷IPMN方法。在評估整個胰管系統及分隔、附壁結節等方面較ERCP和CT更有效，可準確評估腫瘤位置、分型、浸潤范圍等。ERCP下IPMN典型表現為壺腹部膨脹、黏蛋白分泌和胰管擴張三聯征。內鏡下十二指腸主乳頭呈魚嘴狀張開伴黏液或黏凍樣物質溢出時可基本確診IPMN[15]。ERCP造影顯示主胰管或分支胰管擴張，胰管內充盈缺損，葡萄串樣或棒狀囊性病灶，有時并不能完整顯示胰管系統。IPMN因與胰管相通，可抽吸黏液找異型細胞并檢測腫瘤標志物CEA、CA19-9水平。EUS對IPMN分型、IPMN與其他PCN鑒別有重要意義，對IPMN良惡性鑒別也有價值[16]。EUS-FNA可直接進行組織細胞學檢測。腔內超聲可準確評估胰管內腫瘤侵犯程度，對鑒別囊壁結節或囊液潴留更具優勢。血管造影對良性IPMN診斷意義不大，惡性IPMN時可見血管包繞或血流阻斷征象。

四、SPEN

SPEN占PCN的1%～2%，青年女性好發[2,17]，可發生在胰腺任何部位，頭尾部最常見，多單發，多位于胰腺邊緣，常突出于胰腺輪廓外，確診時體積較大[1]，可伴出血、腫瘤壞死囊性變。SPEN患者多在無意中或體檢時發現，部分患者有時可觸及包塊而就診。伴隨癥狀多與腫瘤壓迫鄰近器官有關，部分病例可因腫瘤內出血出現貧血，腫瘤破裂導致致命性急腹癥或低血容量休克。

SPEN大體病理為類圓形囊實性腫塊。實性區細胞排列成菊形團樣，細胞均勻一致，核圓，胞質嗜酸性，PAS染色陽性，部分細胞可空泡變呈泡沫狀，沒有黏液，缺乏糖原。囊性區僅血管軸心周圍見腫瘤細胞，遠離血管軸心的腫瘤細胞多松解、消失，形似假乳頭。假乳頭中心間質常有透明變、黏液變、膽固醇結晶和繼發的泡沫細胞反應、異物巨細胞反應等。SPEN一般不與胰管相通，缺乏神經周圍浸潤、血管浸潤、實質周圍滲出、轉移等惡性腫瘤特點，但具有惡變潛能。

SPEN在CT影像下通常分為囊性結構為主型、實性結構為主型和囊實比例均等的混合型3類[1]。CT可顯示邊界清楚的實性團塊，內含軟組織和壞死組織，外膜厚且可增強，腫瘤內部或邊緣可見斑點狀或線狀鈣化，沒有分隔。MRI表現為邊界清楚的高低混雜信號。T2WI上腫瘤邊緣連續或不連續低信號帶，多提示腫瘤纖維包膜，首先考慮SPEN。增強后腫瘤包膜明顯強化，周圍實性部分呈持續均勻強化，程度低于正常胰腺組織。T1WI低或不均勻信號和T2WI高信號有助于與其他胰腺腫瘤鑒別及判斷出血。SPEN的EUS表現為實性、囊性或囊實性低回聲團塊，邊界清楚，內部可見鈣化聲影。局部增厚、不規則囊壁、囊腫周圍見包塊等聲像圖改變往往提示惡性病灶，還可見伴發表現如主胰管擴張、胰石、鈣化、淋巴結腫大等[18]。影像學無法或難以確定黏液性或非黏液性囊性腫瘤時，EUS-FNA可獲取囊液、組織條進行常規、生物化學、腫瘤標志物、液基細胞學(liquid-based cytology，LBC)和細胞塊檢查[19]，可極大提高PCN診斷水平。目前認為CEA是區分黏液性和非黏液性囊性腫瘤最佳標志物[17]，而良惡性腫瘤鑒別，囊液CEA水平意義不大，需行囊液細胞學檢查。ERCP只能顯示包括十二指腸乳頭情況在內的胰管系統形態，且術后有一定比例的并發癥發生，其診斷價值逐漸被EUS和MRCP取代。當與IPMN、MCN等鑒別困難時，ERCP聯合胰管造影、胰管內超聲對診斷IPMN價值凸顯，被認為是除病理以外診斷IPMN的金標準。

胰腺屬后腹膜臟器，位置深且周圍結構復雜。盡管隨著影像學和內鏡技術發展和廣泛應用，多數PCN患者可在無癥狀階段即被檢出，然而應用現有的影像學方法診斷PCN、鑒別良惡性仍較困難。EUS和CT、MRI/MRCP、ERCP等相輔相成，還可行EUS-FNA囊腫穿刺、囊液分析，獲取病灶組織及危險分層，具有特有的診斷價值[20]。PCN的識別極具挑戰性，一般從簡單到復雜，從無創到有創，綜合臨床并縝密分析各項檢查結果，多可明確診斷[2,21]，確診往往還需依賴病理。

參考文獻

[1]中華胰腺病雜志編輯委員會. 我國胰腺囊性腫瘤共識意見(草案2013, 上海)[J]. 中華胰腺病雜志, 2013,13(2):79-90.

[2]廖泉, 趙玉沛. 無癥狀胰腺囊性腫瘤診治路徑[J]. 中國實用外科雜志, 2013,33(6):454-457.

[3]Gourgiotis S, Germanos S, Ridolfini MP. Presentation and management of pancreatic cystic neoplasms[J]. J Clin Gastroenterol, 2007,41(6):599-608.

[4]K?ppeli RM, Müller SA, Hummel B, et al. IPMN: surgical treatment[J]. Langenbecks Arch Surg, 2013,398(8):1029-1037.

[5]Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas[J]. Dig Liver Dis, 2013,45(9):703-711.

[6]Fukasawa M, Maguchi H, Takahashi K, et al. Clinical features and natural history of serous cystic neoplasm of the pancreas[J]. Pancreatology, 2010,10(6):695-701.

[7]Hori S, Nara S, Shimada K, et al. Serous cystic neoplasm in an intrapancreatic accessory spleen[J]. Pathol Int, 2010,60(10):681-684.

[8]陳杰. 胰腺腫瘤的病理診斷和鑒別診斷[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013,29(1):45-49.

[9]Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Multicenter study of serous cystic neoplasm of the Japan pancreas society[J]. Pancreas, 2012,41(3):380-387.

[10]Khan A, Khosa F, Eisenberg RL. Cystic lesions of the pancreas[J]. Am J Roentgenol, 2011,196(6):W668-W677.

[11]Shen X, Lu D, Xu X, et al. A novel distinguishing system for the diagnosis of malignant pancreatic cystic neoplasm[J]. Eur J Radiol, 2013,82(11):e648-e654.

[12]Sahani DV, Kadavigere R, Saokar A, et al. Cystic pancreatic lesions: a simple imaging-based classification system for guiding management[J]. Radiographics, 2005,5(6):1471-1484.

[13]Asada M, Nishio A, Uchida K, et al. Identification of a novel autoantibody against pancreatic secretory trypsin inhibitor in patients with autoimmune pancreatitis[J]. Pancreas, 2006,33(1):20-26.

[14]Testini M, Gurrado A, Lissidini G, et al. Management of mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J]. World J Gastroenterol, 2010,16(45):5682-5692.

[15]劉磊, 龔彪, 別里克. 胰管內乳頭狀黏液囊腺瘤診斷和治療新進展[J]. 中華消化雜志, 2013,33(4):286-288.

[16]Hutchins G, Draganov PV. Diagnostic evaluation of pancreatic cystic malignancies[J]. Surg Clin North Am, 2010,90(2):399-410.

[17]吳晰, 楊愛明. 超聲內鏡在胰腺囊性腫瘤診治中的應用[J]. 中國實用外科雜志, 2013,33(6):452-454.

[18]丁華, 金震東, 李兆申, 等. 超聲內鏡對胰腺囊性病變的診斷及治療價值[J]. 胰腺病學, 2003,3(1):230-231.

[19]Schwartz DA, Wiersema MJ. Endoscopic ultrasound techniques for pancreatic cystic neoplasms[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2002,12(4):709-718.

[20]Das A, Ngamruengphong S, Nagendra S, et al. Asymptomatic pancreatic cystic neoplasm: a cost-effectiveness analysis of different strategies of management[J]. Gastrointest Endosc, 2009,70(4):690-699.

[21]Emuron D, Senadhi V, Teagarden S, et al. Pancreatic cysts: a systematic approach and second look[J]. J Gastrointest Cancer, 2012,43(4):526-531.

收稿日期：(2014-02-07)

(本文編輯：屠振興)