由5個病例談青少年患者耐藥肺炎支原體的用藥策略

尹振中

(山東省 萊州市人民醫院臨床藥學室 261400)

在我國，肺炎支原體(Mycoplasma Pneumoniae)已經取代肺炎鏈球菌成為是社區獲得性肺炎(Community－Acquired Pneumonia，CAP)的最常見致病原［1］。

肺炎支原體作為一種胞內菌，常見的β－內酰胺類和氨基糖苷類抗生素對其無效。被推薦用于治療的藥品有大環內酯類抗生素、氟喹諾酮類藥物和四環素類抗生素。利福霉素類抗生素對于肺炎支原體也有一定抗菌活性，但其說明書中未推薦用于對該病原菌的治療。其中，氟喹諾酮類可能對骨骼發育產生不良影響，而四環素類可引起牙齒黃染及牙釉質發育不良，這限制了這兩種藥品在未成年患者中的應用。大環內酯類藥物就成了未成年患者肺炎支原體肺炎的首選治療藥物。隨著大環內酯類抗生素在未成年CAP患者中的廣泛使用，導致近年來大環內酯類耐藥的肺炎支原體分離率越來越高。來自北京和上海兒童醫院的報道肺炎支原體菌株對大環內酯類抗生素的耐藥率更是達到了90%以上［2－4］。近年來，從我院呼吸內科CAP住院患者來看，與兒童患者相似，我院青少年肺炎支原體肺炎患者中大環內酯類治療失敗的病例也越來越多。

本文選取了我院2012～2014期間5例最有代表性的青少年患者臨床資料，結合文獻探討其診斷和用藥，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2012－04至2014－07期間住院CAP青少年患者5例。女4例，男1例;年齡為14～17歲。均以發熱伴咳嗽起病，1例伴有雙側扁桃腺2度充血腫大，發熱呈稽留熱，體溫38.5～40.5℃。入院前均接受過阿奇霉素3至9天治療，4例無效，1例體溫正常2天后再次發熱。

1.2 相關檢查和檢驗這5個病例CT表現都有嚴重雙肺實變，其中1例右肺呈現“關窗征”，1例胸部CT報:雙肺改變局部呈現“春芽征”，考慮結核可能性大。5例患者均有胸腔積液，為滲出液。冷凝集試驗均升高(大于1:64+)肺炎支原體抗體IgG-gM升高明顯(均大于1:640+);5例患者CRP具有不同程度升高，但是ESR僅有3例升高。WBC也只有3例升高，2例正常。其中2例纖支鏡下表現不除外肺結核，檢測T－spot實驗陰性后排除。

1.3 用藥過程和轉歸見表1。

表1 用藥及轉歸情況表(均按說明書劑量)

患者出院均帶有口服藥品序貫治療，隨訪患者2～3個月后肺部炎性改變吸收均良好。

這5個病例用藥過程有如下特點(1)患者入院前均接受過大環內酯類藥物治療且療效不佳;(2)入院后再次單用大環內酯類治療均沒有取得成功。(3)患者病情易反復，治療過程曲折，容易使醫生自信心動搖;(4)阿奇霉素聯合利福利福霉素類藥物治療成功1例失敗1例。(5)多西環素治療成功3例，均聯合應用了其他抗生素。(6)左氧氟沙星治療成功1例，其退熱時間相對于多西環素更短。

2 討論

由以上5個病例來看，對于青少年患者耐藥支原體藥物治療，我們推薦(1)對于足量大環內酯類抗生素治療3～5天仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應考慮到大環內酯耐藥菌株感染的可能。(2)大環內酯類治療失敗的病例不應該再選擇其他大環內酯類治療。(3)與大環內酯類抗生素日益嚴峻的耐藥形勢相比，耐藥支原體對于多西環素和呼吸喹諾酮類目前仍保持很好的活性。利福平和利福霉素對于耐藥支原體有一定療效，但療效不確切。(4)對于不能除外合并肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等其他CAP常見致病菌感染的患者可選用多西環素應聯合其他抗菌藥物。(5)對于骨骼已經發育完成的青少年患者，雖然不滿18周歲，可以在患者知情同意的情況下選用呼吸喹諾酮類，相對于多西環素呼吸喹諾酮類療效更確切，退熱時間更短。

［1］劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區獲得性肺炎665例病原學多中心調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(1):3 ～8.

［2］Liu Y，Ye X，Zhang H，et al.Antimicrobial susceptibility ofMycoplasma pneumoniae isolates and molecular analysis ofmacrolide－resistant strains from Shanghai，China［J］.AntimicrobAgents Chemother，2009，53(5):2160 ～2162.

［3］Liu Y，Ye X，Zhang H，et al.Characterization of macrolideresistance in Mycoplasma pneumoniae isolated from children in Shanghai，China［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2010，67(4):355 ～358.

［4］Cao B，Zhao CJ，Yin YD，et al.High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult andadolescent patients with respiratory tract infection in China［J］.ClinInfect Dis，2010，51(2):189～194.