混合糖電解質在胃腸腫瘤手術患者術后補液中的應用觀察

金彥召 曹家慶 毛盛勛 周智勇 辛林 程華 沈威

混合糖電解質注射液是由葡萄糖、果糖、木糖醇及電解質按一定比例配制的復方營養型輸液，作為非蛋白質能量補充劑，與傳統的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳為主要成分的腸外營養相比，具有代謝完全、供能高、血糖波動小、胰島素依賴性少等特點，臨床上主要用于手術、創傷、腫瘤、感染、燒傷、休克等重癥患者的水分、電解質及能量補充，通過細胞膜氧化供能、木糖醇能預防肝臟產生葡萄糖-6-磷酸脫氫酶抑制[1]。此外，鋅能夠促進創口愈合。本研究觀察混合糖電解質注射液對接受胃腸腫瘤的手術患者血糖、乳酸、電解質水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南昌大學第二附屬醫院2013年7月～2013年10月入院進行胃腸腫瘤手術的60例患者，術后禁食。入選標準：患者年齡38～70歲；無糖尿病史且空腹血糖在7.3mmol/L內，肝腎功能大致正常，研究前4小時內未使用其他糖類能量補充劑，并在研究開始前簽署知情同意書。

排除標準：有遺傳性果糖不耐受病史，痛風、高尿酸血癥，體質量過重或過輕（超過標準體質量的±20%），糖尿病患者或空腹血糖＞7.3mmol/L，甲狀腺功能亢進，肝腎功能嚴重異常（谷丙氨酸氨基轉移酶＞60U/L、總膽紅素＞25.7μmol/L、尿素氮＞10.7mmol/L、肌酐＞132.9μmol/L）的患者不能進入本研究。

60例患者隨機均分為試驗組和對照組（n=30）。觀察組30例患者中，男 18例，女 12例，年齡 37～69歲，平均年齡（53.6±6.3）歲；對照組30例患者中，男16例，女14例，年齡38～70歲，平均年齡（53.9±7.1）歲；2組患者年齡、性別等臨床資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 藥物方法 試驗組用藥：混合糖電解質注射液[（新海能），規格為500mL/瓶，江蘇正大豐海制藥有限公司生產，國藥準字H20061073]，為復方糖電解質注射液，其1000mL含葡萄糖60g、果糖30g、木糖醇15g、鈉離子35mmol、鉀離子20mmol、鎂離子 5.4mmol、鈣離子 3.3mmol、磷 10mmol、鋅離子5μg/L、醋酸根6mmol。對照組用藥：10%葡萄糖（GS）注射液 1000mL+15%氯化鉀（KCl）10mL+10%氯化鈉（NaCl）20mL，均為市售產品。

每天研究組和對照組的用藥量均為1000mL，術后第1天開始，通過外周靜脈滴注，滴速為4mL/min，連續輸注2d。輸注研究藥品前4h內嚴禁靜脈輸注其他糖類液體。

1.3 觀察指標 （1）血糖測定使用快速血糖測定儀（HF240-400全自動生化分析儀），分別在術前空腹（篩選病例）、輸注藥物前和輸注結束時測定；（2）電解質（鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷）水平測定（HF240-400全自動生化分析儀）；（3）乳酸測定（HF240-400全自動生化分析儀）。

1.4 統計學方法 本研究數據統計采用SPSS19.0軟件完成，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對血糖的影響 術前對照組與試驗組血糖水平差異無統計學意義，術后第1天和術后第2天2組患者均有不同程度升高（P＜0.05），術后輸注混合糖電解質組較對照組血糖波動小（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組患者血糖水平變化（±s）

表1 2組患者血糖水平變化（±s）

指標 時間 對照組（n=30） 試驗組（n=30） P值血糖（mmol/L）術前 5.95±0.73 5.55±0.45 0.244術后1d 10.58±0.65 5.85±0.19 0.042術后2d 10.78±0.34 6.33±0.11 0.017

2.2 對電解質水平的影響 術后對照組血鈉值較術前顯著降低（P＜0.05），輸注混合糖組術后第1天血鈉與手術前比較明顯下降（P＜0.05），術后第2天輸注混合糖組血鈉水平較對照組較早趨于正常（P＜0.05）。2組血磷水平較術前均顯著降低（P＜0.05），輸注混合糖組術后第2天血磷組間也較對照組較早趨于正常（P＜0.05）。2組患者血氯、鈣、鎂、鉀等電解質手術前后差異無統計學意義，2組間手術后差異無統計學意義。見表2。

表2 2組患者電解質水平變化(±s)

表2 2組患者電解質水平變化(±s)

指標 時間 對照組（n=30） 試驗組（n=30） P值鈉（mmol/L）術前 138.31±0.74 137.95±1.07 0.3術后1d 127.81±1.86 134.45±0.68 0.0術后2d 132.51±0.92 137.45±0.39 0.0鉀（mmol/L）術前 4.20±0.09 4.35±0.11 0.4術后1d 3.40±0.05 4.25±0.07 0.3術后2d 3.46±0.06 4.32±0.07 0.9氯（mmol/L）術前 96.76±1.86 98.97±1.29 0.7術后1d 94.43±2.29 99.45±0.97 0.0術后2d 95.29±1.90 99.98±1.15 0.0鈣（mmol/L）術前 2.45±0.04 2.40±0.07 0.1術后1d 2.25±0.06 2.36±0.04 0.0術后2d 2.33±0.04 2.35±0.04 0.9鎂（mmol/L）術前 1.00±0.05 1.10±0.03 0.3術后1d 1.01±0.05 1.13±0.03 0.2術后2d 1.06±0.03 1.16±0.02 0.1術前 1.15±0.06 1.16±0.06 0.6 77 51 04 94 16 64 41 12 52 09 65 74 24 59 98磷（mmol/L）23術后1d 0.87±0.36 0.97±0.02 0.050術后2d 0.89±0.03 1.04±0.02 0.048

2.3 對乳酸水平的影響 術前2組血乳酸水平差異無統計學意義，術后第1天和第2天2組患者血乳酸均較術前升高（P＜0.05），但術后第2天輸注混合糖組患者血乳酸水平較對照組降低（P＜0.05），漸恢復正常。見表 3。

表3 2組患者乳酸水平變化(±s)

表3 2組患者乳酸水平變化(±s)

指標 時間 對照組（n=30） 試驗組（n=30） P值乳酸（mmol/L）術前 0.65±0.04 0.54±0.04 0.586術后1d 1.83±0.10 1.63±0.05 0.065術后2d 1.82±0.04 1.52±0.13 0.010

2.4 對臨床結局的影響及不良反應事件 治療過程中，混合糖組未發現諸如對照組鉀離子輸注疼等現象，2組未出現明顯輸液反應，切口感染的分別為1和0例，2組差異無統計學意義，但術后對照組發生線結反應8例和針眼積膿1例，混合糖組發生線結反應1例，2組差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

胃腸道大手術后患者，因為胰島素抵抗、創傷炎癥反應、血糖水平升高、排泄滲透性引起水及電解質紊亂，高血糖擴大術后機體炎性反應和氧化應激狀態，增加炎癥反應綜合癥，也影響切口的愈合，增加感染的風險，高血糖和炎癥反應之間相互作用，導致高血糖的發生和持續存在[2]。因此，嚴格控制術后高血糖，減少血糖波動導致的應激反應[3]。

本研究發現，術后2組血糖水平均較術前升高，術后禁食狀況下，如何能保證機體能量供求的情況下，又能維持血糖穩定，混合糖組較對照組更有優勢。果糖是葡萄糖的同分異構體臨床效果與葡萄糖相似，但果糖在體內可直接由果糖激酶磷酸化成為1-磷酸果糖，直接提高能量[4]。果糖激酶活性不依賴胰島素調控，即在胰島素缺乏情況下果糖也可起到供能作用，因此有研究發現術后患者應用果糖代替葡萄糖對血糖影響小，同時對胰島素活性抑制小，而木醇糖在多元脫氫酶作用下參與戊糖磷酸化途徑，可以減小葡萄糖利用時胰島素分泌下降和胰島素抵抗帶來的代謝紊亂，穩定術后血糖[5]。

混合糖中的鋅參與人體酶和激素的合成，影響組織再生和創口愈合，增強機體抵抗力。這與本研究中發現胃腸道腫瘤術后輸注混合糖組較對照組傷口愈合較好有關。這也與前述的術后血糖波動小，炎性應激得到很好的控制有關[6]。磷是機體重要組成成分之一，與人體組織供氧、細胞能量代謝、酶代謝等方面有著極為密切的關系。體內磷的缺乏會引起機體一系列的病理生理改變，如氧離曲線左移，血細胞功能下降，心力衰竭，神經、肌肉、骨骼細胞功能障礙，代謝性堿中毒等。本研究發現輸注混合糖組較對照組血磷波動小，這與混合糖減小術后應激、免疫較好、避免各種感然以及組分中磷術后補充有關[7]。術后血鈉輸注混合糖組較穩定，術后稍有降低，很快恢復，這可能與混合糖電解質均衡補充，以及前述的混合糖減少機體應激有關[8]。

血乳酸作為無氧代謝的一個中間產物，是在胞質中由丙酮酸經乳酸脫氫酶作用后形成的，反映組織氧合代謝狀況。正常時經心臟、肝臟、腎臟攝取轉化。血乳酸受多種因素影響[9]，其水平與總氧債，組織灌注有關。機體運動或組織缺氧(如休克)時，線粒體的氧輸送減少，丙酮酸生成超過線粒體代謝率時，乳酸合成增多。乳酸酸中毒提示組織血流灌注不足，是組織供氧不足的最可靠指標之一[10]。外科重癥患者血乳酸超過4.4mmol/L時，病死率可達75%。血乳酸水平短期恢復正常預后良好。本研究發現胃腸腫瘤術后患者輸注混合糖組血乳酸術后較早趨于正常，可以降低術后相關風險。

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