耐多藥結核病營養支持治療

譚守勇 黎燕瓊

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耐多藥結核病營養支持治療

譚守勇 黎燕瓊

結核病是一種與營養不良有關的傳染性疾病，結核病患者大多數伴有營養不良，結核病患者營養不良情況在發展中國家相當嚴重[1]。耐多藥結核病是由至少同時對異煙肼和利福平耐藥的結核分枝桿菌所引起的一種特殊的結核病。其臨床特點為：治療失敗患者多、中青年患病者較多、治療時間較長、藥物不良反應較多及營養不良多見。因此，耐多藥結核病患者往往治療病史較長，生活壓力較大，營養狀況較差。早期的結核病治療，即在20世紀30年代以前肺結核的治療一般以休息、空氣、陽光和富含營養的飲食為主要手段，以此提高人體的抵抗力來抵御肺結核。所用藥物皆是對癥治療，對結核分枝桿菌本身無作用，雖療效不高，仍有25%左右的患者得到治愈。直到20世紀50年代初抗結核藥物相繼問世，使結核病的治療發生了劃時代的變化，大多數患者得到了治愈。由于各種原因使結核病營養支持治療慢慢淡出結核病治療領域，很多結核患者由于缺乏營養支持久治不愈，發展成為耐多藥結核病。2014年世界衛生組織首次提出[2]，當在結核病確診并有營養不良時，營養支持被認為是結核病治療需要解決的關鍵因素。營養狀況評估和營養支持在結核病診治中必不可少。醫學營養治療對預防結核病、治療結核病及并發癥具有非常重要的作用，應該貫穿于結核病防治的所有階段。

一、營養不良對結核病患者治療的影響

肺結核是一種與營養不良相關的疾病。營養不良是在多種致病因素的影響下導致機體能量和蛋白質缺乏的一種慢性營養缺乏癥，由于長期營養攝入不足或食物不能充分利用狀態下，導致機體正常代謝受到破壞，從而造成全身多器官功能損傷，并發癥多累及消化、呼吸、中樞神經、泌尿、循環、免疫等系統。

第一，結核病是慢性消耗性疾病，耐多藥結核病患者大多數合并有營養不良?；颊郀I養狀況正常，病灶則可呈現出吸收、纖維化的改變，空洞也可以閉合。有研究顯示[3]，營養不良患者經抗結核治療2個月后，痰菌陰轉率、病灶吸收好轉率和空洞閉合率均低于非營養不良結核病患者。患者在肺結核治療早期如果存在蛋白質營養不良則會對早期抗結核治療效果有一定的影響。筆者對廣州市第五輪全球基金耐多藥結核患者的治療進行觀察，在耐多藥結核病患者中體質量指數(BMI)低于正常者占42.1%，其6個月痰菌陰轉率僅為49.1%。因此，在抗結核治療中，患者營養狀況對治療轉歸起著重要作用。

第二，營養不良是抗結核藥物性肝損傷的主要危險因素之一。馮經華等[4]的研究結果提示，合并蛋白質營養不良的肺結核患者在治療1個月后出現藥物性肝損傷的比率達到22.4%，明顯高于對照組(P<0.05)；而在治療第2個月后，營養不良患者肝損傷仍較非營養不良患者高，其歸因危險度比率為34.5%。營養不良患者由于失水、低血壓、心動過緩、低體溫等，使器官的灌注不足，肝血流量減少，肝臟缺血缺氧，組織無氧代謝導致代謝性酸中毒與能量耗竭，并產生大量氧自由基，釋放5-羥色胺、組織胺、腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)、過氧化物酶等炎癥介質，引起組織、器官功能和結構上的損傷，肝細胞壞死[5]。然而，在耐多藥結核病患者治療過程中，療程較長，多采用二線藥物聯合應用，較易出現藥物性肝損傷。

第三，營養不良主要表現在患者的低蛋白血癥?？梢砸鹦厍缓透骨环e液，導致肺限制性通氣功能障礙而出現呼吸衰竭；同時可以引起全身水腫和靜脈回流障礙，導致回心灌注血流減少，出現循環衰竭；其次，可以引起胃腸淤血，導致胃腸功能紊亂，進一步加重營養不良。

第四，營養不良可以損害機體免疫功能，機體清除結核分枝桿菌的能力明顯下降。筆者[6]早期研究提示，肺結核患者治療前血清白蛋白與PPD檢查結果呈正相關，同時與血CD4+T淋巴細胞計數呈正相關。免疫功能下降可引起肺結核患者在造成支氣管-肺結構破壞基礎上繼發其他病原體感染，以及結核性空洞繼發細菌及真菌感染、結核性支氣管擴張繼發感染、結核性膿胸和支氣管胸膜瘺繼發細菌感染。

二、結核病營養風險篩查

營養風險指現存或潛在的營養和代謝狀況所致疾病或手術后可能會出現的相關臨床結局。中華醫學會腸外腸內營養學分會的定義[7]是“患者發生不利結局的風險”。在一項前瞻性隊列研究中，對1831例在醫院住院患者采用NRS2002營養風險篩查，45.2%的患者存在營養風險。在“營養風險”的患者中，營養支持組并發癥發生率明顯低于不支持組(20.3%和 28.1%，P=0.009)，主要是因為營養支持組比不支持組的感染性并發癥發生率低 (10.5%和 18.9%，P<0.001)[8]。對有營養風險患者給予必需營養物質的支持，有可能減少感染性并發癥。

然而，有關針對結核病的營養風險篩查方面報道不多和發生率差異較大，目前主要采用NRS2002方法進行。國內研究提示[9-11]，肺結核患者營養風險發生率為72.4%～86.1%；其中結核病合并有肺部感染及全身性疾病達2種以上者占第一位[12]。目前，對結核病進行營養風險篩查的結論還缺乏循證醫學依據。

三、營養支持治療

結核病營養支持治療的目的在于通過對結核病患者開展營養風險篩查，對有營養風險患者進行營養支持治療。在進行合理的營養支持前，必須明確每位結核病患者的營養狀況[13]。主要分為兩部分：(1)初步篩查。即使用目前相關營養風險篩查工具，篩查出具備營養支持適應證的患者。(2)綜合評定。即結合病史、體格檢查、實驗室檢查等進一步明確，對于存在營養支持適應證的患者應及時給予相關的營養支持。

營養支持的內涵包括3個部分[14]：補充、支持和治療。(1)營養補充：可用口服、管飼或靜脈營養補充；(2)營養支持：如有營養風險的患者、手術后不能進食預測大于5 d的患者；(3)營養治療：一般指在疾病的治療中證實有改善結局作用的藥理營養素或者必須用腸外營養(PN)或腸內營養(EN)治療以維持營養素的平衡。

(一)做好能量平衡，注意補充蛋白質

能量平衡，既要調整能量攝入以控制體質量在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，也要符合中國居民膳食推薦攝入量，以獲得在成人、兒童青少年及妊娠期等不同情況下各種營養素的合理攝入，預防營養不良。按照每人每天25～30 kcal(1 kcal=4.1840 kJ)/kg IBW(理想體質量)計算推薦能量攝入，根據患者身高、體質量、性別、年齡、活動量、應激狀況調整為個體化能量標準[15]。營養支持的目標不應僅限于糾正存在的營養不良，更應著眼于預防營養不良的發生與發展。結核病是一種慢性消耗性疾病，長期處于低熱狀態，分解代謝較正常人增加10%～15%，所以能量需求較正常人高，每天需提供35～40 kcal/kg。結核病患者接受營養支持時，其基礎代謝率、氧耗隨之增加，體內CO2產生亦增加，不利于肺功能恢復，重癥肺結核患者則可能出現通氣管理和脫機困難。此時，營養支持方案就尤顯重要。碳水化合物呼吸商最高，如果以此作為能量的主要來源，會消耗氧氣并產生大量CO2增加通氣負擔。所以，降低營養素中的碳水化合物比例，可減少機體CO2產生。而脂肪具有較低的呼吸商，故主張結核病患者采取高單不飽和脂肪酸低碳水化合物營養制劑。同時，結核病患者分解代謝活躍，多伴有低蛋白血癥、貧血及肺部空洞病灶，在進行營養治療時，需補充足夠蛋白質以滿足合成代謝?？刹捎酶叩鞍谞I養支持，減少藥物不良反應，改善呼吸功能，促進肺部病灶修復。

(二)定期營養風險評估

營養風險的特征主要是營養因素與臨床結局密切相關[13]。一方面從營養因素出現不良臨床結局的可能而言，存在營養風險的患者較不存在營養風險的患者大；另一方面從給予合理的營養支持而受益情況而言，存在營養風險患者受益更大。營養風險患者不僅包括營養不良的患者，同時包括存在營養風險但尚未出現營養不良的患者，這部分患者可能因手術、疾病等導致出現營養問題，影響臨床結局。

隨著營養學科的發展，國外有學者提出采用營養不良篩查工具對結核病患者生存期進行評估[16]；其結果提示，近3～6個月體質量下降>10%、BMI<18.5、急性疾病和(或)沒有進食5 d以上，對患者生存期有較大影響。韓國學者[17]采用針對結核病的營養風險評分(NRS)，對有營養風險患者生存期及發生急性呼吸衰竭的危險因素進行評估。結果提示BMI<18.5、低蛋白血癥(<30 g/L)、低膽固醇血癥(<2.33 mmol/L)、嚴重血淋巴細胞減少(<7×105/L)為30 d生存的獨立危險因素；同時也是急性呼吸衰竭發生危險因素。因此，及時發現營養風險、及時進行營養支持已成為結核病治療的重要組成部分。對于重癥耐多藥結核病患者應每2周進行1次營養風險篩查，及時開展營養支持治療。

(三)重視腸內營養治療

結核病的營養支持治療主要包括靜脈營養和腸內營養[18]。對于胃腸道尚有功能的患者應在應用腸外營養之前試用腸內營養；對于胃腸功能受損的患者，在胃腸功能恢復之前需以腸外營養作為首選的營養支持方式。腸內營養是營養支持治療的首選。當腸內營養不能滿足患者總熱量的60%或有腸內營養禁忌和不耐受時，應選用腸外營養。腸內營養是有胃腸道功能患者首選的營養支持手段，只有腸道不能耐受、無法進行或腸內營養不能到達目標量時，才考慮選用腸外營養[19]。因此，腸內營養是各科營養支持的一種有效治療手段之一。它對于早期營養不良的患者進行調理糾正，特別對輕度營養不良的結核病患者，通過加強營養支持，可提高結核病治愈率、降低并發癥和死亡率。由于長期禁食可導致腸道菌群移位、內毒素移位，可能引起體內一系列炎性反應。然而，應用腸內營養支持可防止腸黏膜萎縮，有助于維持腸道黏膜結構和功能，提高機體免疫力。吳曉光等[20]曾對62例有營養風險結核病患者采用腸內營養及腸外營養進行支持治療，結果提示，腸內營養在改善IBW%及提高總淋巴細胞計數上優于腸外營養。腸內營養組結核中毒癥狀改善時間和住院時間明顯少于腸外營養組。作者認為，腸內營養及腸外營養均能改善重度營養不良肺結核患者的營養狀態，腸內營養在臨床療效上優于腸外營養。腸內營養能降低腸黏膜通透性，防止細菌移位，而且方便、安全、經濟。腸內營養支持比腸外營養支持有更高的良性臨床結局的可能性[21]。

綜上所述，營養不良是耐多藥結核病患者的常見并發癥；同時，營養不良對耐多藥結核病患者的療效是重要的影響因素之一。因此，臨床上開展對耐多藥結核病治療的過程中，應開展營養篩查以及時發現存在營養風險的患者，并盡早進行營養支持治療，減少并發癥，特別是感染性并發癥的發生。在營養支持治療方面，要做好能量平衡，注意補充蛋白質；定期進行營養風險評估；重視腸內營養支持治療。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.017

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