導航輔助內鏡下經鼻蝶手術治療復雜垂體腺瘤

薛亞軍　趙耀東　崔大明　沈照立　樓美清

(1.上海交通大學附屬上海第一人民醫院神經外科，上海　200080；

2.同濟大學附屬第十人民醫院神經外科，上海　200072)

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·論著·

導航輔助內鏡下經鼻蝶手術治療復雜垂體腺瘤

薛亞軍1趙耀東1崔大明2沈照立2樓美清1

(1.上海交通大學附屬上海第一人民醫院神經外科，上海200080；

2.同濟大學附屬第十人民醫院神經外科，上海200072)

摘要目的：分析導航輔助內鏡下經鼻蝶手術治療復雜垂體腺瘤的療效。方法： 回顧分析2010年4月—2012年9月采用內鏡下經鼻蝶手術治療的60例復雜垂體腺瘤患者的療效。患者具有下列一項或多項特征：腫瘤直徑>4 cm(34例)，Knosp分級3～4級(41例)，復發或殘留腺瘤(17例)。所有患者采用內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤切除術，術中使用神經導航輔助。術后行視力、神經影像及內分泌學檢查。結果：60例患者中，無功能腺瘤33例，功能性腺瘤27例；腫瘤行大體全切42例，大部切除11例，部分切除7例。術后視力改善32例，內分泌治愈8例。直徑>4 cm腺瘤大體全切18例，Knosp分級3～4級腺瘤大體全切23例，復發或殘留腺瘤大體全切12例。術后發生電解質紊亂4例，腦脊液鼻漏3例，尿量增多1例，術區出血導致視力下降、垂體前葉功能低下、嗜睡1例，再手術5例。結論：導航輔助內鏡下經鼻蝶手術治療復雜垂體腺瘤安全、有效，對Knosp分級4級的侵襲性腺瘤、復雜功能性腺瘤的療效仍有待進一步提高。

關鍵詞垂體巨腺瘤；侵襲性垂體瘤；復發垂體瘤；神經內鏡；內鏡經鼻蝶手術；神經導航

自20世紀90年代中期起，隨著光學技術、內鏡設備的發展，內鏡下經鼻蝶垂體瘤手術開始出現。實際操作中，內鏡手術顯示出視野寬廣、操作靈活、創傷小等優點。目前，內鏡下經鼻蝶垂體瘤手術已非常成熟，取得了穩定、可靠的療效，但對垂體巨腺瘤、侵襲性垂體瘤、復發或殘留垂體瘤的手術治療仍有難題。本研究回顧分析內鏡下經鼻蝶手術在上述復雜垂體瘤切除術中的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年4月—2012年9月采用內鏡下經鼻蝶手術治療的垂體瘤患者共142例。將具有下列一項或多項特征的垂體瘤患者的資料納入研究：腫瘤直徑>4 cm，Knosp分級3～4級，復發或殘留垂體瘤。滿足上述條件的患者有60例，其中腫瘤直徑>4 cm 34例，Knosp分級3～4級41例，復發或殘留垂體瘤17例。

1.2手術方法患者入院后行神經外科術前常規檢查，檢測垂體激素，檢查雙眼視力、視野，行鞍區MRI增強掃描。術前24 h行鞍區MRI增強薄層掃描，供術中導航用。術前3 d開始口服潑尼松5 mg，3次/d。

患者采用經口插管，全身麻醉。手術全程使用FDM-excelim-04神經導航系統(復旦數字醫療科技有限公司；術前注冊精度1.5～2.0 mm)、KARL STORZ Image 1內鏡系統(德國KARL STORZ GmbH & Co. KG公司)。手術入路的具體描述參考文獻[1]。蝶竇前壁切除的范圍通常位于雙側蝶竇開口之間，如蝶竇受到腫瘤侵襲或為再次手術，可在導航引導下直接定位蝶竇前壁切除范圍。在導航指引下根據腫瘤大小、位置切除鞍底骨質，通常局限于雙側海綿竇內側壁之間，必要時可擴大至海綿竇前下壁。對于復雜垂體瘤，術中常需使用30°甚至70°內鏡，刮匙、吸引器前端也需要更大的弧度。手術入路階段使用內鏡支架持鏡，切除腫瘤時由助手持鏡。術者使用雙器械、經雙側鼻腔操作。術后48 h內MRI增強掃描復查鞍區，如術中內鏡影像及術后MRI均未發現腫瘤殘留，定義為大體全切。

1.3治愈標準術后早期行內分泌學檢查。泌乳素(prolactin，PRL)腺瘤治愈標準：PRL降至正常值(男性：4.04～15.2 ng/mL，女性：4.79～23.3 ng/mL)。生長激素(growth hormone，GH)腺瘤治愈標準：隨機GH<2.5 ng/mL，胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)降至年齡性別相對應的正常范圍。

1.4隨訪及觀察指標術后3個月首次門診隨訪，術后9個月第2次門診隨訪，如無特殊情況，此后每年門診復查1次。統計患者的性別、年齡、腫瘤特點、術前癥狀、垂體激素水平、手術療效、術后并發癥等。獲得隨訪者采用末次隨訪時的資料，失訪患者采用術后出院時的資料。

2結果

2.1一般資料60例入組患者中，男性26例，女性34例；年齡12～73歲，中位年齡48.1歲；無功能腺瘤33例，功能性腺瘤27例；入院時主要臨床表現：視力、視野障礙34例，月經周期紊亂14例，頭痛、頭暈13例，肢端肥大7例，泌乳3例，藥物難以控制的糖尿病2例，眼瞼下垂1例，發育遲緩1例，反復鼻腔出血1例，三叉神經痛1例，昏迷1例。27例功能性腺瘤中PRL腺瘤17例，術前PRL 185～470 ng/mL；GH腺瘤10例，術前隨機GH 15.2～20 ng/mL。本組無促腎上腺皮質激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促性腺激素腺瘤、混合性腺瘤患者。本組患者中46例獲得隨訪，隨訪時間21～45個月，平均34.3個月。

2.2治療情況60例患者中大體全切42例，大部切除11例，部分切除7例；功能性腺瘤27例，其中內分泌治愈8例。術前視力障礙34例，術后改善32例。

腫瘤直徑>4 cm的34例腺瘤中，大體全切18例，大部切除9例，部分切除7例；功能性腺瘤14例，其中內分泌治愈2例；術前視力障礙24例，術后視力改善22例。34例中，Knosp 分級0～2級腺瘤大體全切10例，內分泌治愈1例；Knosp分級3級腺瘤大體全切5例，內分泌治愈1例；Knosp分級4級腺瘤18例，大體全切3例，其中9例功能性腺瘤術后均未達到內分泌治愈標準。

Knosp分級3～4級的41例侵襲性腺瘤中，大體全切23例，大部切除11例，部分切除7例；功能性腺瘤21例，其中內分泌治愈6例；術前視力障礙24例，術后視力改善22例。41例中，Knosp分級3級腺瘤大體全切18例，內分泌治愈4例；Knosp分級4級腺瘤大體全切5例，內分泌治愈2例。

復發或殘留腺瘤共17例，其中大體全切12例，大部切除2例，部分切除3例；功能性腺瘤7例，其中內分泌治愈1例；術前視力障礙12例，術后視力改善10例。

2.3手術并發癥再手術患者5例，其中腫瘤殘留1例，術區出血1例，隨訪過程中復發3例。術后發生電解質紊亂4例，均為低鈉，經靜脈補充3%氯化鈉液后糾正。腦脊液鼻漏3例，經腰大池持續引流治愈。術后尿量增多1例，長期口服去氨加壓素控制。術區出血1例，術后出現視力下降、意識模糊，復查CT示瘤腔積血，經再次手術行血腫清除術，術后出現垂體前葉功能低下，給予激素替代治療(甲狀腺素片、潑尼松片口服，丙酸睪丸酮肌內注射)，出院時呈嗜睡狀態。術后睪酮、甲狀腺激素水平低下但臨床無癥狀、無需替代治療的患者未統計在內。

3討論

垂體瘤是顱內常見腫瘤。有研究[2]表明，在我國20～59歲人群中，垂體瘤占腦腫瘤的45.12%，是發病率最高的腦腫瘤。目前，內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術已非常成熟，但對某些類型(如垂體巨腺瘤、侵襲性腺瘤、復發或殘留腺瘤等)仍有手術難點。內鏡手術有如下優勢：(1)視野寬廣，觀察角度靈活，盲區少。鞍底結構辨認可靠，配合術中導航，不需X線引導[3]；(2)照明、取景緊鄰病變，術野光照好，手術器械不遮擋視野；(3)不使用擴張器，經雙側鼻腔操作，器械移動的范圍、靈活性好。理論上，內鏡在復雜垂體瘤手術中可能具有優勢，但仍有待更多臨床資料證實。

本組患者腫瘤直徑>4 cm的巨腺瘤中，Knosp分級0～3級的16例中有15例大體全切；Knosp分級4級的18例大體全切3例。該結果表明腫瘤體積對于內鏡下手術的大體全切率影響不大，腫瘤的侵襲程度(尤其是向海綿竇侵襲)是影響大體全切率的重要因素。切除巨腺瘤時，使用0°或30°內鏡，側方腫瘤易于在直視下切除。如腫瘤凸向蝶鞍較多，可咬除鞍結節骨質，抬起鞍結節硬膜，使用30°或70°內鏡在直視下切除。當腫瘤質地較韌，術中不能塌陷，或腫瘤大部位于蝶鞍上時，內鏡較顯微鏡有明顯優勢。本研究認為，內鏡手術在垂體巨腺瘤術中具有優勢，與文獻[4]結論相同。內鏡下手術可拓展經鼻垂體瘤手術的適應證，主體位于蝶鞍上的腫瘤也可以首選經鼻手術。

Knosp分級3級的腺瘤，腫瘤突破海綿竇內側壁，侵入海綿竇段頸內動脈外側，但未對其形成包繞。對于該類腺瘤，使用30°或70°內鏡，沿被腫瘤破壞的海綿竇內側壁追蹤切除海綿竇內腫瘤，多數情況下可實現全切。在切除海綿竇內腫瘤時，以流水持續沖洗術野，同時使用吸引器和刮匙雙器械操作，以保證術野清晰。Knosp分級4級的腫瘤廣泛侵入海綿竇，包繞頸內動脈，是最難全切的類型。Cappabianca等[5]將內鏡下經鼻蝶海綿竇入路分為內側入路和外側入路。內側入路中，鞍底硬膜切開范圍不超過海綿竇段頸內動脈，主要通過海綿竇內側壁切除侵入海綿竇內的腫瘤。外側入路需切除中鼻甲、上頜竇后壁、后組篩房，磨除部分翼突，暴露蝶竇側隱窩，廣泛切除海綿竇下壁。硬膜切開范圍自頸內動脈外側壁延伸至海綿竇外側壁，暴露第Ⅲ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ顱神經[5-6]。外側入路雖然可以更大程度地切除侵入海綿竇外側的腫瘤，但鼻腔結構損傷大，術中對海綿竇內的血管、神經結構影響較大，術后海綿竇段頸內動脈缺乏骨質保護。本組患者均未行中鼻甲切除術，多數患者使用內側入路切除海綿竇內腫瘤；少數患者因蝶竇后壁骨質被腫瘤廣泛侵襲破壞，通過外側入路切除海綿竇內腫瘤。本組Knosp分級3級的腺瘤大體全切率為90%(18/20)，Knosp分級4級的腺瘤大體全切率為23.8%(5/21)，低于相關報道[7-8]。但Dehdashti等[9]認為，為避免損傷頸內動脈、海綿竇內顱神經，應保留海綿竇內的殘存腫瘤，后期行放射治療。

本組復發或有腫瘤殘留的患者17例，其中大體全切12例。該組患者既往手術均為顯微鏡下經鼻蝶手術，腫瘤殘留的原因為術中鞍底骨窗范圍偏小或腫瘤質地較韌，造成術野外的腫瘤無法切除。內鏡下再次手術時往往需要擴大鞍底骨窗，且腫瘤和纖維瘢痕混雜，需雙手雙器械操作；當手術到達腫瘤邊界時，仍可清晰顯示海綿竇內側壁、鞍膈等正常結構，從而明確腫瘤是否全切。本研究結果表明，內鏡手術在切除殘留或復發垂體瘤時具有優勢，和文獻[10]報道類似。

對于分泌型微腺瘤，除切除腫瘤本身外，還應切除瘤周薄層垂體組織。因此，對于功能性腺瘤而言，大體全切往往不能內分泌治愈。本組功能性腺瘤中內分泌治愈率為29.6%(8/27)，低于功能性垂體腺瘤的平均治愈率[11]。但有效的手術切除可緩解腫瘤占位效應，降低腫瘤負荷，減少藥物劑量，使腫瘤局限，便于放射治療。

本組所有手術均在導航輔助內鏡引導下完成，在切除巨腺瘤時，導航可明確腫瘤切除的程度；切除侵襲性腺瘤時，導航可確定鞍底切除的范圍、頸內動脈的位置、手術器械在海綿竇內的位置。導航的應用使復雜垂體瘤手術變得安全，本組無損傷頸內動脈、鞍上結構等因術中迷路引起的并發癥。

本研究結果表明，內鏡手術治療垂體巨腺瘤、侵襲性垂體腺瘤、復發或殘留垂體腺瘤時均有優勢，和文獻[4,8,10,12]報道相似，但內鏡手術對Knosp分級4級的垂體腺瘤及復雜功能性腺瘤的療效仍有待進一步提高。通過外側入路可進一步提高Knosp分級4級垂體腺瘤的切除率，但可能增加相關并發癥；而對于復雜功能性腺瘤，則需在術后結合化療和放療。內鏡經鼻蝶手術的相關解剖認識、入路方法仍有優化和拓展的空間，隨著更多手術病例的積累，相信內鏡經鼻蝶垂體瘤手術將在復雜垂體瘤治療中占重要地位。

參考文獻

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Neuronavigation-Guided Pure Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery for Complex Pituitary Adenomas

XUEYajun1ZHAOYaodong1CUIDaming2SHENZhaoli2LOUMeiqing11.DepartmentofNeurosurgery,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200080,China； 2.DepartmentofNeurosurgery,TheTenthHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200072,China

AbstractObjective：To analyze the efficacy of neuronavigation-guided pure endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the surgical removal of complex pituitary adenomas. Methods: The clinical data of 60 patients who received pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for complex pituitary adenomas from Apr 2010 to Sep 2012 was retrospectively analyzed.These patients had one or more characteristics which including tumors more than 4 cm in size(34 patients),Knosp grade 3-4(41 patients),recurrent or residual tumor(17 patients).All patients received pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery and neuronavigation was used.Neuro-ophthalmological,neuroimaging and endocrinological examination were performed postoperatively. Results: There were 33 nonfunctional adenomas and 27 functional adenomas.Overall,the tumors were gross totally removed in 42 patients,subtotal removed in 11 patients and partially removed in 7 patients.Postoperative visual acuity was improved in 32 patients,endocrine remission was achieved in 8 patients.The gross total removal was achieved in 18,23 and 12 patients for tumors more than 4 cm in size,Knosp grade 3-4 adenomas,recurrent or residual adenomas, respectively.The postoperative complications included electrolyte disturbances in 4 patients,cerebral spinal fluid leakage in 3 patients,insipidus in 1 patient.And 1 patient had visual impairment,hypopituitarism and hypersomnia caused by postoperative hemorrhage.And 5 patients had reoperation. Conclusions: Neuronavigation-guided pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery is safe and effective for complex pituitary adenoma.The effectiveness of that approach for invasive pituitary adenomas(Knosp grade 4) and complex functional adenomas still need to be promoted.

Key WordsGiant pituitary adenoma；Invasive pituitary adenoma；Recurrent pituitary adenoma；Neuroendoscopy；Pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery；Neuronavigation

中圖分類號R736.4

文獻標識碼A