脊柱—骨盆矢狀面參數在峽部裂性腰椎滑脫的臨床運用

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(南華大學附屬懷化醫院，湖南 懷化 418000)

·文獻綜述·

脊柱—骨盆矢狀面參數在峽部裂性腰椎滑脫的臨床運用

雷禮輝，李峰*，劉洪

(南華大學附屬懷化醫院，湖南 懷化 418000)

脊柱—骨盆矢狀面參數； 峽部裂性腰椎滑脫； 綜述

峽部裂性滑脫(isthmic spondylolisthesis，IS)是腰椎滑脫中最常見的類型之一，多累及L5節段，形成L5/S1之間的滑移，是引起成人慢性腰腿痛的常見原因之一[1-2]。目前，臨床上對于腰椎滑脫的探討有很多，如腰椎滑脫的原因分析、滑脫是否需要復位、復位的技巧、如何提高術后療效等。隨著脊柱外科理念的不斷發展與更新，脊柱矢狀面的研究越來越受到臨床醫生的重視,也取得了較大的成果，許多學者將脊柱矢狀面的概念用于分析腰椎滑脫的病因、是否需要復位等問題的研究當中，從而引導醫生尋找到更好的研究角度。Faundez[3]認為治療任何脊椎疾病都要關注脊柱—骨盆矢狀面參數，分析脊柱矢狀面是否平衡問題。本文將目前矢狀面方面對腰椎滑脫的病因、進展、復位及術后療效等問題的研究做一綜述。

1 脊柱—骨盆參數概述

脊柱—骨盆矢狀面參數通常采用站立位全脊柱攝片獲得，攝片要求上至頸椎下至雙側股骨上段。Marks等[4]認為，拍攝時應當將上臂固定于身體前方，傾斜三十度，同時屈曲肘部，并將雙手用于扶住支持物。隨著對脊柱—骨盆矢狀面平衡重要性的認識，近年來越來越多新的參數被發現，以下重點介紹目前大多數學者認為與峽部裂性腰椎滑脫相關的幾個參數。

骨盆投射角(pelvic incidence,PI):S1上終板的中點與股骨頭中心連線和過S1上終板中點且垂直于S1上終板的垂線之間的夾角;如果雙側股骨頭不重疊,就取兩股骨頭中心連線的中點。骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT):重力垂直線和S1上終板的中點與股骨頭中心連線之間的夾角;如果雙側股骨頭不重疊,就取兩股骨頭中心連線的中點。骨盆傾斜角(sacral slope，SS):水平線和S1上終板切線之間的夾角。胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T4(椎體上終板)和T12(椎體下終板)的夾角。腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：L1(椎體上終板)和L5(椎體下終板)夾角。脊柱骶骨角/腰骶角(spine sacral angle，SSA/ lumbar sacral angle,LSA )：L5的下終板和S1的上終板的夾角。矢狀面軸向垂直距離(sagittal vertical axis,SVA) ：為C7鉛垂線與骶骨后上角的水平距離，垂線位于骶骨后上角前方記為正值，垂線位于骶骨后上角后方則記為負值。髖關節-S1水平距離(sacro-femoral horizontal distance，SFHD)髖關節中點至S1中點的水平距離。髖關節-S1垂直距離(sacro-femoral vertical distance，SFVD)髖關節中點至S1中點的垂直距離。骨盆投射角(PI)是骨盆的個體化形態參數，在成年之后達到穩定狀態，不受姿勢、體位和脊柱手術的影響。近年來的許多研究都證實，PI是評價骶骨—骨盆平衡的決定因素，對腰椎滑脫的發病機制與進展具有重要影響[5-7]。與無癥狀的健康人群相比，腰椎滑脫癥患者的PI值明顯增大[5]。因為PT、SS將會伴隨著姿勢不同而變化，因此通常會被用來觀測骨盆的空間位置。PI=PT+SS，兩者之間具有明顯的相關性[8]。不同種族之間，骨盆形態存在差異。Roussouly等[9]對154例無癥狀白人進行研究，得出正常人的PI、PT和SS值的范圍分別為50.6°±5.2°、11.1°±5.8°和39.5°±7.6°。Lee等[10]研究了86例無癥狀正常韓國成人志愿者，得出其PI、PT和SS分別為47.8°±9.3°、11.5°±5.3°和36.3°±7.8°。賈俊峰等[11]測量了30例正常中國成人的脊柱—骨盆矢狀面參數，得到PI、SS和LL分別為43.5°、36.8°和41.3°。當PI更大的時候，其骨盆就具備更寬闊的活動空間，從而調整脊柱之間的序列。當PI更小的時候，對應的PT、SS波動范圍也較小，從而難以調節脊柱序列。但PI的增加意味著滑脫風險的增加，因為高PI代表著腰骶角的增加，換而言之就會導致腰骶的剪切力度增加，導致滑脫的出現。

2 脊柱—骨盆參數與峽部裂性腰椎滑脫的病因學聯系

流行病學調查研究發現，PI與峽部裂性腰椎滑脫的發生、發展以及嚴重程度有關。Lim等[12]測量并比較了峽部裂性腰椎滑脫患者與無癥狀的正常人的PI值，發現峽部裂性腰椎滑脫PI值較無癥狀的正常人高。Sevrain等[13]將高PI值視為峽部裂性腰椎滑脫進展的預測參數。還有研究發現PI和Meyerding分度之間存在聯系，同時PI和滑脫之間的狀態呈現正相關，尤其是重度滑脫，其PI值更高[14-15]。另外還有研究發現此類患者的矢狀面參數與無癥狀的正常人的參數存在明顯差異，SS、LL、PI比正常人的大，而TK、SSA比正常人的小[16]。不少學者作了進展性峽部裂性腰椎滑脫患者的矢狀面參數方面的研究。Vialle[17]對比224位進展型L5/S1椎體滑脫患者和300位健康人的脊柱—骨盆矢狀面參數，結果發現LL、PT、SS增大,TK減小。對比普通人，出現腰椎滑脫的病人其PI值有著顯著的增加，但是他卻認為PI和滑脫程度并沒有聯系。而何守玉等[18]在對60例峽部裂性滑脫病人參數進行對比之后，發現其PI、SS、PT、LL等數值均高于普通人。不過，也有學者在分析各階段的滑脫病人之后，發現PI和具體的病情進展之間并沒有固定的聯系。因此，在對PI能否預測峽部裂行腰椎滑脫進展上的認識上，不同學者也有不同的認識。

3 脊柱—骨盆參數在峽部裂性滑脫手術治療上的臨床應用

對于滑脫手術的治療而言，其所追求的就是恢復脊柱的平穩。通過治療，來讓骨盆矢狀面恢復一定的平衡。有許多研究者認為，對于存在滑脫的患者，使用椎弓根釘內固定+復位+后外側植骨融合可以矯正腰椎滑脫,恢復脊柱—骨盆生理序列，增加植骨融合率,但是這一治療方式很容易導致并發癥的出現。峽部裂性腰椎滑脫是否需要復位仍然存在很大的爭議。滑脫復位的目的是為了增加骨融合面積，恢復脊柱的正常生物力學功能，恢復正常矢狀面序列，改善外觀和功能。手術最基本目的是達到滑脫椎體和相鄰節段椎體的融合，應避免僅僅做單純的椎體減壓術。由此可見，滑脫治療當中，是否進行復位治療、復位程度是爭議的核心問題。目前暫無一個標準的理論來確定復位的原則。

隨著脊柱—骨盆參數的研究，峽部裂性腰椎滑脫的診療有了新的思路，越來越多的學者開始從脊柱—骨盆矢狀面形態去研究峽部裂滑脫發生、發展以及治療。然而，研究發現參數的正常范圍變化較大，不同研究所得的參數數值之間差異也較大，僅靠一個參數的數值是難以評價矢狀面平衡與否的。因此參數正常范圍、參數之間的關系、參數的臨床運用也日益得到重視。由于矢狀面的平衡是多個參數相互作用、相互代償的結果，因此，矢狀面的失平衡也會導致各參數的聯動變化。手術當中是否需要對每個參數分別進行矯正，但是有些參數又不能通過手術方式矯正。因此，制定手術策略時必須將各參數之間的聯動關系考慮進去。有許多國外研究者對于這點進行了充分的考慮，對于關系到矢狀面平衡的問題進行謹慎觀察和探討，試圖得到參數標準值范圍，并分析各參數之間的關系，以指導滑脫的手術治療。

Labelle等[19]針對腰椎滑脫提出了一個新分型方法。在輕度滑脫中，依據PI值的大小分成3型：1型為PI<45°，2型為PI 45°～60°，3型為PI>60°。依據骨盆局部和脊柱整體平衡的情況，將重度滑脫又劃分成另外3型：即4型，骨盆局部平衡，此型高SS/低PT，SS≥40°；5型，骨盆局部不平衡，脊柱—骨盆整體平衡，此型低SS/高PT，SS<40°，脊柱處于平衡狀態；6型，骨盆局部和脊柱整體都不平衡。根據這種分型方法，不同類型提出了不同的治療方案。1-4型，骨盆和脊柱均無不平衡的患者，可以采用復位固定融合，也可采用原位融合。對于5型、6型，骨盆局部或脊柱整體不平衡的患者，盡量復位，可以糾正骨盆和脊柱不平衡狀況以及改善軀體的外觀畸形，并且有利于植骨融合。Martiniani等[20]按照SDSG分型方法，將中度滑脫分為兩組：平衡組和失衡組。手術方法是：平衡組行融合術，失衡組行融合復位術。隨訪結果表明平衡組的脊柱—骨盆矢狀面參數沒有改變，而失衡組LL、PT減小，SS增大，實行復位后，失平衡組的矢狀面參數得到了改善，兩組都有較好的療效，臨床癥狀得以緩解。這樣的腰椎滑脫分型既對滑脫原因進行了分析，同時對其臨床治療也提供了標準，但因目前研究數量尚少，其研究有待進一步完善，關于滑脫矢狀面參數的標準有待進一步優化。

4 脊柱—骨盆矢狀面參數與峽部裂性滑脫患者生活質量關系的臨床應用

近年來，很多學者開始關注脊柱—骨盆矢狀面參數與滑脫手術療效的相關性問題，大量的研究也發現脊柱—骨盆參數與此類患者生存質量之間存在密切的關系。

Feng[21]、Park等[22]學者認為，滑脫復位手術前后PI沒有發生改變，術后SS的減小，PT的增大以及椎間高度的恢復可以明顯改善LL和矢狀面平衡狀況。Roussouly等[23]人在研究當中，引入L5入射角(L5 incidence，L5I)這一新的理念，為L5(椎體上終板)和兩邊的股骨頭中心點之間的一個連線，以及和L5(上終板)之間的垂線。在這一研究當中，重度滑脫會導致L5I的上升，和SS也有直接的聯系，當SS超過四十度的時候，L5I增加更為顯著。Labelle[24]的研究當中，對于L5I的矯治效果進行跟蹤調查，發現L5I和病人的術后生活有直接聯系。何守玉等[18]人在研究當中，發現輕度滑脫通常為上位椎體進行水平滑移，而重癥滑脫一般會向前、前下方滑移。在這個時候，L5I顯著增加，LSA顯著減少，這兩個參數都和滑脫狀況有直接聯系。對此，何守玉等認為輕度滑移應當使用原位融合方式來治療。而重癥滑移需要適當的調整腰骶角，從而避免滑脫加劇。在這項研究當中，還沒有針對L5I和術后生活進行關聯，盡管提及了L5I恢復的必要性，但對于詳細問題沒有進行充分的論述。在學術界當中，L5I也未能得到充分的認同。Zhu等[25]研究了健康青少年L5I、PI、LL、PT、SS、LSA等矢狀面參數，得出L5I與PI的相關性關系為：L5I=0.725×PI-12.757。因為PI是手術前后不會發生變化，所以他們應用以上關系，術前計算得出患者術后理想的L5I，用于指導術前方案的制定，可以獲得較令人滿意的手術效果。

很多峽部裂性腰椎滑脫患者存在著PI與LL不匹配，高PI、低LL，如果通過手術治療僅僅是做腰骶部的融合，而不進行矢狀面序列的調整將導致臨近節段加速退變，后果將會更加嚴重，而低高PI、LL、低SS的人群更容易出現慢性腰痛[26-27]。Liu H[28]指出，過高的PI值或過低的PI值都將會導致L5/SI椎間盤的退變，而退變的腰椎間盤又將進一步影響姿勢性參數PT、SS，同時影響骨盆后旋和代償過程，更甚者影響到了脊柱骨盆總體平衡參數SVA，結果導致矢狀面是失平衡。Bourghli等[29]認為通過手術復位恢復PT、SS、SVA、SSA，可以提高峽部裂滑脫患者的術后療效。呂國華等[30]覺得參數間比例很重要，他的研究發現腰椎滑脫患者癥狀與滑脫百分比、LL、SVA、PT、SFHD的大小呈顯著正相關，與SS、SFVD顯著負相關，與PT/SS、SFHD/SFVD、LL/TK比值呈顯著正相關。Li等[31]采用后路椎弓根螺釘固定+椎間融合術治療輕度腰椎峽部裂滑脫患者，患者術后療效與SVA、SSA等顯著相關，這兩個參數可以用來評價術前術后矢狀面的平衡狀況，并且與PS,PI,PT,LL,SS等參數要有顯著的相關性。也有學者認為，脊柱—骨盆參數對輕度腰椎滑脫者健康相關生存質量的影響可以忽略；重度滑脫患者，其脊柱傾斜角(spine tilt，ST)、SVA與生存質量存在相關性，當SVA為正值時，SVA值越大，則ST值越小，患者疼痛表現越重，生存質量評分越差，而與滑移程度無明顯相關性[32]。何守玉[33]通過探討了成人峽部裂腰椎穩定性對脊椎—骨盆矢狀面形態的影響發現。發現部分患者(33.9%)腰椎失穩相對嚴重可視為動態性滑脫，這類患者一般滑脫程度較高，可能與較高的PI及L5I有關。但是，腰椎失穩情況相對嚴重時并不會引起患者矢狀面形態發生明顯的改變。Jiang[34]通過手術減少滑脫滑移程度可以改善高度滑脫脊柱—骨盆矢狀面平衡狀況，并且獲得滿意效果，但是這個研究沒有界定減少到什么樣的滑移程度的標準。由此可見，大多數學者研究認為脊柱—骨盆矢狀面參數之間的聯動關系和比值分配都與患者術后的生存關系均存在著密切聯系，然而，還沒有與生存質量相關的標準化參數比例，具體參數如何影響患者生存質量認識不統一，很多研究的結論也不盡相同。對于脊柱—骨盆矢狀面參數對不同滑脫程度患者生存質量的影響上的認識也未達成統一。

綜上所述，目前峽部裂性腰椎滑脫的手術治療尚存在較大的爭議，患者術后缺乏長期的隨訪調查，治療上并沒有統一標準。脊柱—骨盆矢狀面的參數與峽部裂性腰椎滑脫的治療有著很大的關聯，涉及到手術方案、預后等多個方面。峽部裂性腰椎滑脫手術治療需要根據不同類型進行個體化治療。通過分析多種參數，最終總結出一套系統的參數理論。因為參數之間的聯動效果，需要在臨床實踐當中進行綜合考慮。通過研究多個參數之間的聯系，并判斷各參數下的各個治療方案的手術效果以及預后，來提升峽部裂性腰椎滑脫的治療效果，這是未來的研究方向。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.03.031

2015-03-16；

2015-04-28

*通訊作者，E-mail：hhlf2010@tom.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)