輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后感染的護理體會

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(南華大學附屬第一醫院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

·護理醫學·

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后感染的護理體會

顏媛媛,康慧玲

(南華大學附屬第一醫院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

目的通過對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發感染患者的護理進行分析，以達到降低感染的目的。

方法選取65例行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術進行分析，對其中12例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發感染患者的護理要點及體會進行總結。結果11例輸尿管軟鏡鈥激光碎石并發感染患者治愈出院，1例出院后因發熱再返院治療。結論充分做好患者術前感染的觀察與控制有利于術后并發感染的治療與控制，感染性休克的早期發現及治療、護理有利于病人的康復。

輸尿管軟鏡； 感染； 激光碎石； 護理

隨著腔內泌尿外科的迅猛發展，上尿路疾病的診斷與治療也趨于微創化。輸尿管軟鏡在上尿路疾病的應用具有微創、安全、痛苦輕、恢復快等特點，是泌尿外科微創發展史上的里程碑[1]。然而由于輸尿管軟鏡操作時往往需要加壓沖洗保持視野清晰，沖洗壓力增加導致泌尿系的細菌進入血液從而引發術后感染性休克。

1 臨床資料

本科2013年12月～2014年5月患者65例，男36例，女29例，所有患者均在全麻下行輸尿管軟鏡碎石術；術后并發感染12例(男7例，女5例)，均出現體溫升高(39～40 ℃)，其中感染性休克2例，術前檢測出多重耐藥菌5例。11例經抗感染等對癥處理后均已治愈出院，1例出院后因為發熱重新回院就診，術后住院7～17天，平均住院14天。

2 護 理

2.1術前感染的觀察與控制65例患者均在術前行血尿常規、尿培養檢查。病原菌對藥物治療的反應可因病原菌種屬和耐藥菌株的變化而有所差異，所以應強調根據細菌學檢查與藥物敏感試驗選擇合適的抗菌藥物[2]。

(1)觀察及記錄生命體征(尤其是體溫、血壓變化)及泌尿系感染征象，遵醫囑予以對癥處理。(2)合理應用術前抗生素。24例患者在術前尿常規提示白細胞升高，因此，術前根據藥敏試驗應用相應抗生素，直至白細胞計數正常和尿常規白細胞陰性后再行手術。術前30 min常規應用抗生素。(3)術前檢測出多重耐藥菌的5例，其中包括大腸埃希菌3例，奇異變形桿菌1例，屎腸球菌1例。針對多重耐藥菌感染的患者，采取下列護理措施：每日晨會交班時匯報多重耐藥菌患者及種屬；患者均采取接觸隔離，在床頭貼接觸隔離標識，床尾放置快速手消毒液，對此類患者治療和護理前戴手套，操作后進行手消毒，防止交叉感染；與患者接觸的相關醫療器械專人專用，不能專用的器械用完后進行擦拭消毒；嚴格遵守無菌操作原則，尤其是傷口換藥時，先換清潔傷口再更換感染傷口；病人床單位、床頭柜等生活用品按照規定消毒處理；向病人及家屬宣教預防交叉感染的知識。

2.2正確使用液壓灌注泵低壓灌注與高壓比較，前者術后發熱及并發癥發生率明顯降低[3]，灌注壓力過高是造成術后感染發生的重要原因之一。這與腎盂壓力升高，導致碎石及菌群進入血液中引起菌血癥有關。

2.3術后護理

2.3.1 生命體征的觀察與護理 術后密切監測生命體征尤其體溫和血壓的變化，同時應注重患者神志、面色改變及患者的其他主訴，一旦發現異常應該予以高度重視。

2.3.2 高熱的護理 監測體溫：12例術后感染患者中當日出現高熱(體溫達到39～40 ℃)3例，其中2例出現感染性休克癥狀(術后1～3 h T>39 ℃，血壓急劇下降至70/30 mmHg)，1～3天發熱(38～39.2 ℃)7例，術后第4天發熱(38.2 ℃)1例，出院后第2天發熱后再次入院1例。對于發熱患者每4 h測量一次體溫，直至體溫正常后3天。忽然寒戰高熱的術后患者，注意血壓變化，2例術后感染性休克的患者均在術后出現突然寒戰高熱伴血壓下降。高熱患者體溫一般在39 ℃以上，應予物理降溫或化學降溫。30 min后必須再次測量體溫，將結果記錄于體溫單上。高熱或者寒顫時行血液或尿液檢查。12例患者在高熱或者寒戰時期進行血常規、PCT、血尿培養檢查，均發現白細胞升高、PCT升高(2例感染性休克患者PCT>100 μg/L)。及時更換汗濕衣物及床單位，保持患者皮膚清潔。

2.3.3 感染性休克的預防與護理 2例感染性休克的患者均在術后1～3 h出現高熱、血壓下降的病情變化，故對于術中可能出現細菌進入血液中情況的患者，回病房后都需隨時監測生命體征變化。注重患者主訴，如出現口渴、煩躁，應警惕感染性休克的發生。液體療法：在2013年感染性休克治療指南中提出晶體液成為液體復蘇的首選[4]，對于感染性休克一經診斷應立即開始液體復蘇，6 h內輸注晶體液≥1 000 mL，早期快速補液(最初4～6 h至少30 mL/kg)[5]，6 h后補液速度根據患者血壓及中心靜脈壓而調節。血管活性藥物的應用，根據最新感染性休克治療指南，去甲腎上腺素及多巴胺仍是升壓的首選。2例感染性休克患者均以大中劑量多巴胺升壓，晶體液另管輸注；多巴胺輸注過程中時刻監測血壓及中心靜脈壓變化，根據血壓調節多巴胺滴速，外周靜脈輸入多巴胺，每兩小時更換輸注部位，觀察和記錄輸注部位的血管皮膚情況，防止藥物外滲。早期、足量、聯合靜脈應用抗生素，控制感染。2例患者均根據術后血培養及藥敏試驗結果調整抗生素，抗炎后第2～3天體溫恢復正常，繼續用藥5～7天保證療效。

2.3.4 引流管的護理 導尿管的護理：妥善固定導尿管(低于恥骨聯合以下)，保持引流通暢，防止導尿管打折扭曲，及時傾倒引流袋的尿液；觀察導尿管顏色性質，如出現尿液渾濁和沉渣，留取尿培養，并根據培養結果調整抗生素；保持會陰部清潔，行尿道口護理，每天2次，每日更換引流袋。雙“J”管的護理：術后常規放置雙“J”管達到引流、支撐的作用。囑患者每天飲水量在2 000 mL以上，向患者及家屬說明導管留置的目的、注意事項及拔管時間。

2.3.5 生活及心理護理 并發感染的患者多數伴有高熱，故保持床單位整潔及患者干凈舒適的環境也是護理的要點之一；高熱患者往往因為反復發熱而出現對治療失去信心，所以護理人員更要關注患者的心理變化，做好心理護理。

2.4術后復查及出院指導術后復查腹部平片，確定雙“J”管是否放置妥當，有無殘留結石。指導患者出院后多飲水，保持會陰部清潔，避免提重物及憋尿，避免腰部劇烈運動。如出現發熱、腰部劇烈疼痛，血尿、膿尿等情況及時到醫院就診。

3 討 論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在上尿路結石治療中具有微創、安全等優點，在治療2 cm以下的腎結石具有明顯的優勢，但是因為術中操作時往往需要加壓沖洗保持視野清晰，從而增加術后感染發生的機率。本文12例輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術的患者出現術后感染的護理。

(1)上尿路感染時較易并發菌血癥，甚至膿毒血癥，因此，對于腎結石合并感染或者感染性結石，術前抗感染治療一周以上，待感染控制后再手術[6]。多數學者認為，術前30 min使用抗菌藥物能使血液和組織中藥物濃度達到最高峰，可有效預防和控制感染,并以較長療程用藥為好，術中、術后一段時間內均能保證血液、尿液中較高的濃度[7]。因此術前抗感染治療有利于預防術后感染的發生。(2)術后并發感染的病人，密切觀察及記錄生命體征，導尿管顏色、性質，有無渾濁，遵醫囑留取血尿標本行常規和培養檢查，根據藥敏試驗結果合理使用抗生素。如檢測出多重耐藥菌，則按照院感要求進行消毒隔離及治療護理，防止交叉感染。(3)感染性休克是輸尿管軟鏡術后最兇險的并發癥，與術中腎內壓升高引起腎內靜脈反流，細菌內毒素和致熱源吸收有關[8]。術后當日對于手術時間長和手術過程中發現膿苔的患者應警惕感染性休克的發生。術后嚴密監測體溫及血壓變化，一旦發生感染性休克，保持雙管以上補液，盡早應用升壓藥物和補液治療，同時密切觀察生命體征及尿量的變化，加強巡視病房，防止血管活性藥物外滲。通過及時有效的治療，一般第2～3天即可穩定病情。

綜上所述，對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發感染的患者做好術前感染的觀察與控制，加強術后生命體征及感染征象的觀察、盡早發現和處理感染性休克等對術后并發感染的治療與控制有著至關重要的作用，同時也可以縮短患者的住院時間，有利于促進患者的康復。

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[4] 黃偉,萬獻堯.2013版嚴重全身性感染和感染性休克處理指南解讀[J].中國實用內科雜志，2013,33(11)：866-868.

[5] 劉京濤,馬朋林.循證與認知：感染性休克指南2012更新[J].中國急救醫學，2013,33(1)：5-7.

[6] 鄭曉華,邱毓骦,劉穎.輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療神和輸尿管上段結石療效觀察[J].山東醫藥,2013,53(24):77-78.

[7] 汪巧萍,蔡珺,沈海萍.手術室老年患者輸尿管軟鏡碎石術后感染的預防措施[J].中國醫院感染學雜志,2014,24(4):979-980.

[8] Michel Ms，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy [J].Eur Urol，2007,51(4):899-906.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.03.034

2014-09-10；

2014-11-25

R473.6

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(此文編輯：蔣湘蓮)