癥狀性顱內動脈狹窄行支架治療的療效分析

王 琰 張慶斌 李 潔

四川攀枝花市中心醫院神經疾病中心 攀枝花 617000

IAS（顱內動脈粥樣硬化性狹窄）是缺血性卒中的重要原因之一。歐美國家人群的缺血性腦卒中，顱內大動脈狹窄致病為8%～10%；而癥狀性IAS患者年復發缺血性腦卒中的風險在10%～50%［1－2］；即使在給予患者最佳藥物治療的情況下，癥狀性IAS 患者的年卒中復發風險仍處在10%～24%。WASID 研究顯示［3］，藥物（阿司匹林、華法令）對預防癥狀性IAS卒中復發率的影響不理想。對于癥狀性IAS（尤其治療中使用強化藥物但無顯著效果者、因顱內動脈粥樣硬化狹窄使得狹窄部位灌注極低者）顱內動脈血管成形是對于其卒中復發的Ⅱ級預防及后期恢復具有潛在價值的治療手段。本文探討低灌注的癥狀性IAS患者顱內支架置入術的近期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2010－02—2013－11我院收治的缺血性卒中患者（經腦血管造影顯示IAS）41例，均有腦梗死和（或）TIA 發作史。按住院號，隨機分為支架組22 例，男17例，女5例；年齡29～76歲，平均（64.2±2.8）歲；伴2型糖尿病11例，高血壓19 例，冠心病6例。藥物治療組19例，男13 例，女6例；年齡31～77歲，平均（63.7±2.1）歲；伴2型糖尿病14例，高血壓15 例。2組間年齡、性別、疾病類型比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）患者在正規抗血小板和（或）抗凝治療后，發作TIA 或非嚴重致殘性腦梗死；（2）血管狹窄與患者臨床癥狀相關，且其狹窄率＞70%（血管狹窄率為血管狹窄處的遠端正常直徑與最狹窄處直徑之間的差值除以狹窄遠端正常直徑的百分比）；（3）患者術前評估后，預測球囊及支架可以順利到達顱內血管靶病變處；（4）CTP證實狹窄遠端供血區域有明確低灌注；（5）患者知情且同意，簽署同意書。

排除標準：（1）患者1個月內發生過顱內出血或出血性腦梗死，6周內靶血管半球側顱內有過大面積的腦梗死；（2）1個月內存在手術史或未來3個月內將行手術者；（3）出血體質、有腦腫瘤、Moyamoya病、靶血管區以外、直徑＜3mm 者以外的動脈瘤患者、有嚴重的神經功能障礙和（或）癡呆者、有血管炎、腦血管畸形患者；（4）拒絕配合治療者。

1.3 方法 藥物治療組給予藥物保守治療（阿司匹林聯合波立維）；支架組給予手術治療。術前采取持續給藥7d以上的抗血小板藥物治療：阿司匹林300mg／d，po，qd；波立維75 mg／d，po，qd。術前2h 給予尼莫地平靜脈泵注。術前行NIHSS評分和CTP、經顱多普勒超聲檢查。

手術操作：所有患者由同組醫師進行手術操作，用Seldinger法在患者全身麻醉后，將6F或8F動脈鞘經股動脈穿刺放置，使用交換技術置6F 導引導管于患者同側頸內動脈近巖骨段或同側椎動脈V3段。順利送入0.014微導絲到達狹窄病變遠端。應用“襯管”技術配合微導絲、微導管交換技術，對于血管扭曲嚴重、虹吸彎成角較為尖銳者，在安全通過范圍內最大程度提高支架的安全通過能力。對于次全閉塞病變者，在術中先行球囊擴張后置入支架。根據球囊及支架的通過能力、血管病變的長度、手術路徑、病變部位血管的遠端正常管徑等，綜合考慮，選擇支架（Apllo 支架或自膨式Winspan支架）。完成支架輔助的血管成形術后即刻行頭顱CT。于術后2h內行NIHSS評分、術后24h內行CTP、經顱多普勒超聲檢查。術后使用阿司匹林聯合波立維3～6個月以上；低分子肝素0.5mL皮下注射，持續3～5d。

1.4 隨訪 以電話、走訪、E－mail等方式，對患者術后臨床癥狀、不良反應、目標血管影像學檢查（超聲、CT 等）進行術后1、3、6、12個月及每年1次的常規隨訪。對患者相關檢查（臨床、超聲等）提示為血管再狹窄，進行血管造影檢查。

1.5 觀察指標 觀察患者圍手術期隨訪期及是否存在與治療的靶血管相關大的并發癥、是否存在復發性缺血性卒中等情況。（1）腦灌注指標：專業人員使用單盲法，對患者手術前后的血壓依賴性的神經癥狀波動情況；前向血流TIMI、CT、MRI、CTP各指標變化進行目測判斷。（2）術后療效指標：①復發性卒中與TIA：手術成功的患者在術后30d內出現與治療靶血管相關的突發或者新的神經缺失征，神經缺失征癥狀持續≥24h者為卒中、NIHSS評分＞9分者為大卒中、NIHSS評分＜9分者為小卒中、癥狀持續時間＞24h者為TIA；②主要終點事件POE：指手術成功患者，出現大的并發癥及復發性卒中；手術的有效性根據患者無POE 的生存幾率進行判斷。（3）圍手術期并發癥的相關指標：①大并發癥：≤術后30d，任何造成NIHSS評分增加≥3分的卒中、死亡；②小并發癥：≤術后30d，任何造成NIHSS評分增加≤2分的卒中；③無癥狀性并發癥：NIHSS評分無變化，與手術相關的血管夾層、無明顯癥狀的出血性轉化。（4）技術成功率：指支架置入準確、到位，覆蓋血管病變部位，血管的即刻殘余狹窄≤30%。即刻狹窄率＝［1－（血管最狹窄處管徑÷血管狹窄遠端的正常管徑）］×100%（血管狹窄率的計算是根據北美的癥狀性頸動脈內膜剝脫實驗）。

1.6 統計學分析 本研究使用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，正態分布計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

支架組22例癥狀性顱內動脈狹窄患者共24處病變，支架選用自膨式Winspan支架或球擴式Applo支架，全部支架操作成功，技術成功率100%。22 例成功置入支架的患者，病變術前平均狹窄率（69.0±8.3）%，術后平均殘余狹窄（9.8±1.2）%。圍手術期并發癥：術后并發腦梗死1 例，并發癥發生率1.1%。

2組平均隨訪（10.84±6.7）個月，每次隨訪均復查TCD、NIHSS評分。隨訪12個月時，NIHSS評分好轉情況對比，支架組1例術后并發腦梗死后，遺留后遺癥，并發癥發生率4.5%，較術前增加3分，余21例平均NIHSS評分下降5.4分。藥物治療組卒中復發率10.5%，1例出院后4個月發生再次卒中，12個月時NIHSS評分增加4分，1例出院后8個月再次卒中，評分增加5分，余17例第12個月隨訪時平均NIHSS評分下降3.8分。

3 討論

WASID 研究發現，顱內動脈狹窄程度與癥狀性IAS復發卒中的風險存在一定相關性。在給予患者最佳的藥物治療情況下，狹窄度為50%～69%［3］的癥狀性IAS患者第1年卒中的復發風險為6%；而狹窄度70%～99%癥狀性IAS嚴重狹窄患者的同側卒中發生率約為非嚴重狹窄患者的2倍［3］。

本研究結果顯示，支架組患者復發性同側卒中、大的并發癥的總體發生率為4.5%；藥物治療組復發率10.5%。在NIHSS評分方面，相比本組出院時，支架組平均下降5.4，藥物保守治療組平均下降3.8，反映了支架組患者經手術治療，灌注改善對患者預后的影響，支架組優于藥物治療組。顱內支架置入術治療癥狀性IAS整體上的安全有效性符合本研究的終點指標。研究顯示，對癥狀性IAS缺血事件的預防方面，顱內支架置入術對于臨床上與動脈狹窄相關癥狀的低灌注患者有較好的腦卒中預防作用，尤其是在近期的預防卒中復發上有一定優勢。相關研究表明［4－5］，90d內的卒中復發率為l0%～20%，支架組患者在12 個月中TIA 復發率為33%，故認為顱內支架置入對低灌注癥狀性卒中復發的預防及后期恢復均有一定優勢。

鑒于本次研究樣本量較小，出院后隨訪時間短，研究數據可能會有一定程度的偏倚，如患者低灌注特征缺血事件皆為卒中事件，故進一步的大樣本、長時間隨訪值得開展。

［1］ The EC／IC Bypass Study group.The International Cooperative Study of Extracranial／Intracranial Arterial Anastomosis（EC／IC Bypass Study）：methodology and entry characteristics［J］.Stroke，1985，16（3）：397－406.

［2］ 錄海斌，馬麗，徐海芳.癥狀性顱內動脈狹窄血管內支架成型術的療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（10）：49－50.

［3］ 陳延軍，殷志鋒.Wingspan 支架治療癥狀性顱內動脈狹窄90例臨床療效分析［J］.中國醫藥科學，2012，2（8）：186－189.

［4］ 肖海.癥狀性顱內動脈狹窄支架治療的研究現狀［J］.中國醫藥導報，2011，25（11）：14－15.

［5］ Angel O，Meritxell G，Ana RC，et al.Factors associated with a high risk of recurrence in patients with transient ischemic attack or minor stroke［J］.Stroke，2008，39（6）：1 717－1 721.