橋本腦病臨床診斷思路初探

鄭金龍 薛劉軍（通訊作者） 郭永濤

南京醫科大學附屬淮安第一醫院神經內科 淮安 223300

橋本腦病（Hashimoto encephalopathy，HE）是一種與自身免疫性甲狀腺疾病相關并累及中樞神經系統而出現相應臨床癥狀的腦病，以抗甲狀腺抗體增高為其突出特征，伴或不伴不同程度甲狀腺腫大、功能失調。現將我科診療的2例HE患者臨床資料結合文獻進行回顧性分析，探討其臨床特點及臨床診斷思路，旨在提高對該病的認識和臨床診斷正確率。

1 臨床資料

病例1 男，43歲，因“反復發作性四肢抽搐1d”于2012－12－01入院。患者入院前無明顯誘因出現反復四肢抽動，雙眼上翻，口吐白沫，發作時神志不清，每次發作數分鐘自行緩解，發作間期意識清楚。既往有糖尿病史2a，未正規治療；否認甲狀腺功能異常史。入院體格檢查：神志清楚，語言含糊，定向力、近記憶力差，無面舌癱，四肢肌力、肌張力正常，共濟運動及感覺無異常，四肢腱反射對稱（＋＋），雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。簡易精神狀態（MMSE）量表檢查19分。甲狀腺觸診無觸痛及腫大。實驗室檢查：甲狀腺功能及抗體檢測：促甲狀腺激素（TSH）0.02mIU／L（正常值0.27～4.20mIU／L），游離T3（FT3）42.38pmol／L（正常值2.80～7.10pmol／L），游離T4（FT4）80.45pmol／L（正常值7.90～14.40pmol／L），抗甲狀腺過氧化酶抗體（TPO－Ab）838.36 IU／mL（正常值0.00～34.00IU／mL），抗甲狀腺球蛋白（TGAb）105.75μg／L（正常值1.40～78.00μg／L）。ENA 譜陰性，紅細胞沉降率、C 反應蛋白正常。腦脊液（CSF）常規正常。腦電圖（EEG）提示，大腦彌漫性慢波改變。頭顱MRI示，右側頂葉、半卵圓中心多發長T1長T2信號影，DWI高信號。入院最初診斷考慮“癥狀性癲癇，腦梗死；2 型糖尿病”。按腦梗死治療并給予“得理多0.2g，2次／d”。住院期間仍有多次抽搐發作，伴四肢時有不自主抖動、言語錯亂等精神行為異常，時間、地點等定向力障礙。后據患者血清抗甲狀腺抗體檢查增高，修正診斷考慮“橋本腦病”，予以口服“強的松80mg／d”后，臨床癥狀漸漸好轉。2d后患者未再出現肢體抽搐發作，肢體抖動及語言錯亂明顯好轉，MMSE 26分。入院12d治療后復查甲狀腺功能及抗體指標明顯下降，EEG 輕度異常改變，頭顱MRI右側頂葉、半卵圓中心信號減弱。2014－03復診，查甲狀腺抗體指標在正常范圍內，EEG 正常，頭顱MRI無異常信號。

病例2 女，26歲，因“突發四肢抽搐伴意識障礙10h”于2014－05－06入院。入院前10h，因胃部不適在當地醫院靜滴甲氰咪胍后，突然出現四肢抽搐，雙眼上翻，口吐白沫，牙關緊閉，小便失禁。當地醫院予以氣管插管等治療（用藥不詳）。病程中四肢抽搐陣發性發作，意識一直未轉清，而轉我院進一步診治。有甲亢病史5a，未正規服藥；有順產后50d史。體格檢查：淺昏迷，雙瞳等大，光反應靈敏，雙眼向左側凝視，四肢無自主活動，肌張力低，腱反射減弱，雙側病理征陽性，腦膜刺激征陰性。甲狀腺Ⅱ度腫大，右下肺少許濕口羅音。實驗室檢查：甲狀腺功能及抗體檢測：TSH 0.01mIU／L（正常值0.27～4.20 mIU／L），FT320.07pmol／L（正常值2.80～7.10pmol／L），FT461.79pmol／L（正 常 值7.90～14.40pmol／L），TPO－Ab 996.0IU／mL（正 常 值0.00～34.00IU／mL），TG－Ab 40.31μg／L（正常值1.40～78.00 μg／L）。ENA 譜陰性，紅細胞沉降率、C 反應蛋白正常。腦脊液常規正常。頭顱CT 未發現異常，頭顱MRI：左側海馬區、丘腦長T1長T2信號影，DWI高信號。甲狀腺彩超提示彌漫性腫大。腦電圖示兩半球廣泛性慢波。入院最初診斷考慮“癲癇持續狀態，原因待查；甲亢”。給予安定靜注控制癲癇持續狀態，控制后魯米那肌注并過渡到鼻飼得理多控制癲癇發作，丙基硫氧嘧啶控制甲亢。后據患者血清抗甲狀腺抗體檢查增高，修正診斷考慮“橋本腦病”，予以“甲強龍1g／d”沖擊治療5d后逐漸減量，意識逐漸轉清，無抽搐發作，MMSE 22分，以短時記憶及計算能力障礙為主。2 周后復查甲狀抗體指標下降，EEG 輕度彌漫性慢波改變，頭顱MRI左側海馬區、丘腦長T1長T2信號影，DWI高信號較前降低。2014－08復診，復查甲狀抗體指標正常，腦電圖及頭顱MRI無異常。

2 討論

本病多見于中青年女性，臨床以急性起病多見，病程可呈緩解復發或波動性或進展性。臨床表現無特異性，可出現多種中樞神經系統癥狀組合。既有癲癇或癲癇狀態、昏迷、認知障礙、精神異常等彌漫性皮質功能異常，也可有偏癱、失語等局灶性神經功能損害表現。少數可表現錐體外系癥狀、肌陣攣、小腦共濟失調等癥狀；極少數甚至可表現為偏頭痛、睡眠障礙、聽覺過敏、神經性肌萎縮以及脫髓鞘性周圍神經病。但HE極少有發熱等全身癥狀［1］，提示可與一些感染性腦病相鑒別。Kothbauer－Margreiter等［2］將HE 臨床癥狀總結為兩型：癲癇性／卒中樣發作型和進行性癡呆／精神癥狀型。多數HE 患者臨床表現可為兩種以上癥狀之混合型。據文獻報道，患者抗甲狀腺抗體陽性或滴度不同程度升高，提示抗甲狀腺抗體陽性對診斷HE的重要性。腦脊液（CSF）可正常或蛋白輕度升高。EEG 大多數表現為彌漫性慢波，也可為多個局灶性慢節律，甚至癇樣放電。文獻［3］提示EEG異常與HE的臨床過程有一定的相關性，并可排除一些其他腦病。頭顱影像學特別是MRI檢查可為非特異性改變，如皮質或皮質下一或多個斑片狀長T1長T2信號影，紋狀體、丘腦或海馬異常信號影［4］。目前HE 的發病機制尚不十分清楚，多數認為腦病的發生與免疫系統的過度激活有關，而與甲狀腺功能水平無關；可能與自身免疫反應介導腦血管炎導致腦水腫及低灌注有關；同時，甲狀腺組織和神經組織有共同的抗原而發生抗神經元抗體或抗α－烯醇化酶抗體等自身免疫反應。甲狀腺抗體在HE 中所起的作用目前尚存在爭議。一些學者認為甲狀腺抗體的水平與HE 的臨床過程一致，另一些學者認為它僅僅是自身免疫反應的一個標志物［5］。目前，HE尚無確切統一的診斷標準，許多學者提出了相關診斷標準，其中Peschen－Rosin等［6］提出HE 的診斷標準，包括不能解釋癲癇發作、精神異常或局灶性神經功能缺損，且包括以下5項中的至少3項：①抗甲狀腺抗體陽性或滴度升高；②EEG 異常；③頭顱MRI正常或不明原因的異常信號影；④CSF蛋白增高；⑤對激素治療敏感。

本文2例病例特點：成人急性起病，以癲癇或癲癇狀態為首發癥狀，伴認知功能障礙，其中1例還伴有明顯精神異常，有甲亢史或甲狀腺功能失調。發現甲狀腺抗體陽性后使用激素治療，癥狀很快得以控制或緩解。頭顱MRI檢查在皮質下或海馬區有異常信號影，EEG 均表現為彌漫性慢波，經治療癥狀緩解后，復查病灶及慢波也均隨之消失。病例符合Peschen－Rosin診斷標準。

本病的診斷主要結合腦病癥狀、甲狀腺抗體、腦電圖、影像學等檢查，除外感染性、中毒性、代謝性等腦病后，應考慮本病可能。對于原因不明的癲癇／癲癇狀態，腦電圖上彌漫性慢波為主應想到HE 的可能性；同時治療上，癲癇發作單用抗癲癇藥物效果不佳，而僅用激素即可控制癲癇發作，則十分支持HE診斷。腦卒中有明顯高危因素，如年齡、高血壓、糖尿病等，臨床癥狀及影像學病灶符合血供分布區。而對于病因不明的卒中樣發作為主要表現的HE 患者，其影像學多無異常，及時行抗甲狀腺抗體檢查有助于診斷。以進行性癡呆伴明顯精神癥狀為主要表現的HE 與Creutzfeldt－Jakob 病（CJD）難以鑒別。尤其在疾病早期，兩者的臨床癥狀相似，抗甲狀腺抗體和CSF14－3－3蛋白均可為陽性。但兩者的預后是截然不同的，CJD 預后極差，目前無特殊有效的治療措施，而HE 患者激素治療療效顯著。病灶在邊緣系統的HE患者需與邊緣葉腦炎相鑒別，后者為神經系統副腫瘤綜合征。必須強調的是HE 是完全可逆性疾病，因此，早期正確的診斷和合理的治療尤為重要，是避免HE 患者病情發展或死亡的關鍵所在。

綜上所述，診斷HE 必備的兩個條件是腦病癥狀和抗甲狀腺自身抗體陽性（尤其是TPO－Ab）。對于后者，是目前診斷HE最有意義的輔助檢查［7］。若遇到難以解釋的腦病時，即使無甲狀腺疾病史，也應及時檢查抗甲狀腺抗體，以助早期診斷HE。

［1］ Papathanasopoulos P，Mallioris K，Karanasios P，et al.Febrile Hashimoto’s encephalopathy［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68（6）：795.

［2］ Kothbauer－Margreiter I，Sturzenegger M，Komor J，et al.Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis：a diagnosis and treatment［J］.J Neurol，1996，243（8）：585－593.

［3］ Fatourechi V.Hashimoto’s encephalopathy：myth or reality？An endocinologist’s perspective［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2005，19（1）：53－66.

［4］ 徐文苑，況衛豐，黃經緯.橋本腦病臨床特征及診斷分析（附2例報告）［J］.中國神經精神疾病雜志，2011，37（2）：118－119.

［5］ Ferlazzo E，Raffaele M，MazzùI，et al.Recurrent status epilepicus as the main feature of Hashioto’s encephalopathy［J］.Epilepay Behav，2006，8（1）：328－330.

［6］ Peschen－Rosin R，Schabet M，Dichgans J.Manifestation of Hashimoto’s encephalopathy years before onset of thyroid disease［J］.Eur Neurol，1999，41（2）：79－84.

［7］ Mijajlovic M，Mirkovic M，Dackovic J，et al.Clinical manifestations，diagnostic criteria and therapy of Hashimoto’s encephalopathy：report of two cases［J］.J Neurol Sci，2010，288（1／2）：194－196.