腦出血行血腫清除加去骨瓣減壓術40例療效分析

史海洋

江蘇沭陽仁慈醫院神經外科 沭陽 223600

高血壓腦出血為臨床較常見的腦血管疾病，發病率、病死率較高，占腦卒中的20%［1］，嚴重影響患者的身體健康、生命安全。目前，臨床主要依靠手術治療高血壓腦出血，包括血腫清除加去骨瓣減壓術、穿刺引流術、腦內血腫清除后加骨瓣回納，效果良好［2］。本文回顧性分析40例高血壓腦出血行血腫清除加去骨瓣減壓術患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013－01—2014－12我院收治的40 例高血壓腦出血行血腫清除加去骨瓣減壓術患者，男20例，女20例，年齡42～72歲，平均（54.2±2.8）歲，高血壓史2～10 a，2例出血后經病理證實為腦血管畸形。臨床表現及病情分級：起病多為突發性頭痛、肢體運動障礙、嘔吐及進行性意識障礙；術前均昏迷，單側瞳孔縮小或散大39例，雙側瞳孔散大1例；GCS評分均≤8分，其中3～5分2例。血腫部位及大小：所有病例均常規行頭顱CT 檢查，其中基底節出血34例，丘腦出血并破入腦室1 例，額葉出血2 例，頂葉出血3例，其中左側18例，右側22例。血腫大小按多田公式計算：30～50mL者14例，＞50～80mL者26例。手術時機：4例患者第1次CT 顯示出血約30mL，癥狀較輕，3d后因水腫加重手術；6例為發病24h后因腦水腫明顯加重手術；5例為發病后7h手術；25例為出血后6h內手術。

1.2 方法所有患者在降血壓、脫水及對癥處理等治療的同時，行血腫清除加去骨瓣減壓。于血腫較淺處的皮質非功能區切開2～3cm，漸達血腫腔，基本清除血腫，如遇深部小血凝塊與腦組織粘連較緊，則予以保留。嚴密止血，術腔或硬膜下留置引流管。用顳肌筋膜或人工硬腦膜修補硬膜。

1.3 觀察指標觀察存活率、意識狀況（仍昏迷、淺昏迷、清醒出院）、肌力情況（Ⅱ級：肢體可在床上平行移動；Ⅰ級：可見肌肉輕微收縮；0級：完全癱瘓，不能作任何自由運動）、呼吸道管理及不良反應發生率（再出血和肺部感染：重度、中度、輕度）等。

2 結果

40例患者的存活率97.5%（39／40），1例死亡，考慮為腦疝后繼發腦干損傷、腦干功能衰竭。存活患者中，意識改善24例（61.5%）中，術后仍昏迷3 例（7.7%），淺昏迷4 例（10.3%），清醒出院21例（53.8%），意識轉清醒時間最短1 d，最長10d，平均（3.1±1.6）d。

39例患者的肌力情況：其中1例住院時間較短，未統計，其余38例約1個月時檢查患側肌力，Ⅱ級3例（7.9%），Ⅰ級4例（10.5%），0級31例（81.6%），肌力好轉率18.4%（7／38）。39例患者的呼吸道管理：行氣管切開6 例（15.4%）。不良反應發生情況：不良反應發生率20.5%，其中再出血2例（5.1%），重度肺部 感 染2 例（5.1%），中 度 肺 部 感 染1 例（2.6%），輕度肺部感染3例（7.6%），均經對癥處理后好轉。

3 討論

高血壓腦出血的病死率及病殘率均較高，施行手術的主要目的在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性。岳景齊等［3］研究表明，腦內出血在凝結和隨后的液化分解過程中所釋放的凝血酶、補體、血紅蛋白降解產物等物質，均可造成繼發性腦損害，是高血壓腦出血的重要致病機制。從病理生理變化方面看，腦出血6～7h，血腫周圍開始出現腦水腫、腦組織壞死，而且隨時間增長而加重，因此主張早期或超早期（出血后7h內）手術［4］。本組中4例第1次CT 顯示出血約30mL，癥狀較輕，3d后因水腫加重手術；6例24h后病情加重行手術治療，其余皆在6～7h內手術。現多認為，術前深昏迷、雙側瞳孔散大、GCS 3～5分的患者，病死率及病殘率均較高，手術效果很差。本研究結果顯示，采用血腫清除加去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血，利于患者恢復意識。

昏迷患者的呼吸道管理一直是臨床面臨的難題，肺部感染難以避免，故大多主張早期行氣管切開［5］。對于淺昏迷的患者，由于保留有少許的意識，咽喉部反射也靈敏，故可根據實際情況，如有無肺部感染、呼吸道分泌物多寡、患者配合的程度等決定是否氣管切開。本組6例昏迷時間較長患者，5例行氣管切開，1例術后意識模糊時間較長者，因配合較差，也予以切開。本組2 例再出血患者中，1 例再出血量約20 mL，經加強脫水等治療后好轉；1 例再出血量較多，＞30 mL，于二次手術行血腫抽吸及腔內引流后好轉，后清醒出院。對于6例肺部感染者，經抗炎后控制。

綜上，對高血壓腦出血患者行血腫清除加去骨瓣減壓術，患者存活率較高，術后昏迷時間較短，意識改善率較高，肌力恢復情況及呼吸道管理較好，降低了不良反應發生率，對挽救患者生命有重大意義。

［1］ 岳景齊，鐘志堅，孫海鷹，等.內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥高血壓基底節腦出血的療效［J］.中國老年學雜志，2014，34（22）：6465－6467.

［2］ 劉潔.腦出血患者行血腫清除聯合去骨瓣減壓術的早期護理［J］.中國醫藥指南，2013，8（19）：710－711.

［3］ 岳景齊，鐘志堅，孫海鷹，等.內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥高血壓基底節腦出血［J］.中南醫學科學雜志，2014，42（6）：582－584；588.

［4］ 段海濤.血腫清除去骨瓣減壓術在高血壓大量腦出血治療中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（20）：56－57.

［5］ 周正山.微創穿刺血腫清除術與去骨瓣減壓術對基底節區出血的療效對比［J］.中醫臨床研究，2013，11（4）：89－91.