幽門螺桿菌對左氧氟沙星耐藥的研究進展

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幽門螺桿菌對左氧氟沙星耐藥的研究進展

李艷華，龐峰，張然，單玉群，趙岐剛

(聊城市人民醫院，山東 聊城252000)

幽門螺桿菌( Helicobacter pylori,Hp )是一種定植于胃黏膜的革蘭氏陰性微需氧菌，世界約50%的人群感染Hp，并以每年0.5%-1% 的速度遞增[1]，我國Hp的感染率已高達42%-90%，是Hp的高感染區之一[2]。Hp感染主要引起慢性胃炎和胃潰瘍，并且與胃癌的發生密切相關[3，4]，WHO將其定為Ⅰ類致癌原，因此進行合理抗Hp感染治療具有十分重要的意義。目前推薦的根除Hp的一線治療方案由質子泵抑制劑加上阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑組成的三聯療法，但目前Hp對常用的抗生素如甲硝唑、克拉霉素等都存在不同程度的耐藥，導致臨床上清除Hp失敗[5]。喹諾酮類是近幾年應用于臨床清除Hp較多的藥物，含左氧氟沙星的三聯或四聯療法在臨床治療Hp感染具有顯著作用[6]，但在有些地區喹諾酮類藥物的濫用導致Hp對該類藥物產生一定的耐藥性。本文就Hp對左氧氟沙星的耐藥情況及耐藥機制進行綜述。

1左氧氟沙星根除Hp的效果

傅長來等[7]觀察雷貝拉唑聯合左氧氟沙星、呋喃唑酮根除幽門螺桿菌(Hp)的臨床療效，將Hp陽性的慢性胃炎及消化性潰瘍患者隨機分成治療組和對照組。治療組給予雷貝拉唑腸溶片、左氧氟沙星和呋喃唑酮治療；對照組給雷貝拉唑、 阿莫西林和甲硝唑治療，兩組均為療程1周。療程結束4周后復查Hp,其根除率治療組為84.8%，對照組為75.0%,兩者有顯著差異，認為雷貝拉唑聯合左氧氟沙星及呋喃唑酮三聯根治幽門螺桿菌療效好,可作為根除幽門螺桿菌的治療方案之一。張喜梅[8]研究含左氧氟沙星、雷貝拉唑的三聯方案及加入果膠鉍的四聯方案對根除Hp的效果，將門診確診Hp感染者隨機分為左氧氟沙星、雷貝拉唑組、克拉霉素三聯組及加入果膠鉍的四聯組;以替硝唑代替左氧氟沙星作為對照三、四聯組,四種不同方案治療7 d,1月后進行Hp檢測，結果發現無論是三聯方案還是四聯方案,含左氧氟沙星組的Hp根除率要高于替硝唑組。外國學者Dib J Jr等[9]研究含左氧氟沙星的三聯方案與傳統三聯療法治療Hp的效果，把Hp陽性的病人分為左氧氟沙星治療組(PPI+阿莫西林+左氧氟沙星)和傳統的三聯組(阿莫西林+克拉霉素+PPI)，治療10天，停藥后14天復查Hp，發現左氧氟沙星組根除Hp失敗率僅為5.13%，而傳統三聯療法失敗率為33.33%，左氧氟沙星根除Hp具有良好的療效。

2Hp對左氧氟沙星的耐藥情況

左氧氟沙星屬于第一代氟喹諾酮類藥物，以其抗菌譜廣、毒性較小等特點被國內外Hp感染治療指南推薦為Hp根除治療初治或挽救治療的藥物之一[10]。但現有研究報道的Hp對左氧氟沙星耐藥率地區差別較大。張玲霞等[11]報道西安地區就醫人群幽門螺桿菌耐藥狀況發現，62例臨床分離Hp菌株對左氧氟沙星的耐藥率為25.8%。王松松等[12]分析青島地區Hp對左氧氟沙星的耐藥現狀，對收集胃癌及胃炎患者的胃竇部黏膜標本，進行Hp分離培養，采用E-test 法測定Hp對左氧氟沙星的最低抑菌濃度(MIC)，結果從患者胃黏膜中成功分離出65例Hp菌株，23例對左氧氟沙星耐藥(MIC>1 μg/ml) ，占總菌株的35.4%。周偉等[13]研究河西走廊地區上消化道疾病患者Hp的感染及對抗生素的耐藥狀況，采用藥敏紙片法對分離的81株臨床Hp菌株進行藥敏分析，發現本地區Hp對左氧氟沙星耐藥率僅為8.45%。由以上研究可以看出，不同地區Hp對左氧氟沙星耐藥率存在較大差異，了解本地區Hp對常用抗生素的耐藥情況對指導臨床用藥具有十分重要的意義。

3Hp對左氧氟沙星的耐藥機制

氟喹諾酮類藥物通過抑制細菌的DNA旋轉酶和拓樸異構酶,阻礙細菌復制而起到抗菌作用。Hp不含拓撲異構酶,其對左氧氟沙星的耐藥主要與DNA旋轉酶的改變有關,該酶由gyrA 和gyrB 兩個基因編碼而成。初步研究表明,gyrA和gyrB基因突變是Hp對左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物耐藥的主要原因，此外一些細菌外排系統等也與左氧氟沙星耐藥有關。

3.1　gyrA 基因突變

DNA復制時解鏈產生正螺旋，阻礙復制體的前進，DNA旋轉酶的功能是將DNA分子由負超螺旋轉為共價閉合雙鏈分子，以改變DNA的拓撲狀態，使復制得以進行。目前認為左氧氟沙星耐藥Hp菌株主要是由于gyrA基因發生點突變造成gyrA 空間構象改變，使左氧氟沙星不能結合gyrA基因，從而阻斷了抑制Hp基因組復制的作用而導致細菌耐藥。國內學者王松松[12]等分析青島地區Hp對左氧氟沙星的耐藥現狀，探討Hp對左氧氟沙星耐藥性與gyrA基因突變之間的關系。對分離培養的Hp采用E-test法測定對左氧氟沙星的最低抑菌濃度(MIC)，PCR法擴增gyrA基因片段并對擴增產物測序、分析。結果發現所有耐藥菌株gyrA基因中的喹諾酮類耐藥決定區(QRDR) 都存在突變位點，且以第87 位點的氨基酸發生突變為主，而敏感菌株中未發現基因突變位點。證實表明gyrA基因突變是導致Hp對左氧氟沙星耐藥的主要原因。壽配勤等[14]也分析了寧波地區Hp對左氧氟沙星的耐藥機制，發現左氧氟沙星耐藥Hp 菌株gyrA基因91位密碼子發生點突變，提示左氧氟沙星耐藥Hp gyrA基因突變可能是本地區左氧氟沙星耐藥的重要原因之一。國外也有很多學者證實Hp菌株對左氧氟沙星耐藥可能由gyrA基因突變引起。Magali Garcia等[15]研究法國97株左氧氟沙星耐藥的Hp菌株的gyrA基因，發現T87I和N87K等多個位點發生突變，推斷可能Hp由于gyrA 基因發生突變而產生對左氧氟沙星的耐藥。目前國內外學者一致認為gyrA基因突變與左氧氟沙星耐藥密切相關，但是基因的哪個位點突變沒有統一的說法，需要更多研究的證實。

3.2　gyrB 基因突變

目前國內認為Hp對左氧氟沙星產生耐藥主要由于gyrA 基因突變引起，關于gyrB基因突變對于左氧氟沙星耐藥作用的研究較少。國外學者Rimbara E等[16]研究Hp gyrA 基因和gyrB基因突變在左氧氟沙星耐藥中的關系，發現gyrA 基因87和91位點突變發生氨基酸的改變，對于左氧氟沙星耐藥具有重要的作用，然而耐藥Hp菌株TS132 gyrA 基因沒有發生突變，而gyrB 基因463位點發生突變，推測gyrB 基因突變可能在左氧氟沙星耐藥中有重要的意義，然而具體的機制尚待進一步研究。

3.3　外排泵ABC轉運蛋白

外排泵是存在于大多數革蘭陽性和陰性細菌當中的一種膜蛋白,對細菌起到自我保護功能,同時也是細菌多重耐藥的重要機制之一。米陽[17]從GenBank篩選出ABC轉運蛋白家族基因中的兩個典型的多重耐藥蛋白基因msbA和spab,測定其在Hp多重耐藥株中的表達,并構建對應的基因敲除株,測定敲除前后對應菌株對各種抗生素的敏感性,研究兩種基因在幽門螺桿菌多重耐藥中的作用,發現多重耐藥Hp菌株msbA和spab基因表達明顯上調，而敲出兩種基因后的Hp菌株對克拉霉素和左氧氟沙星等的MIC顯著降低，從而證實外排泵ABC轉運蛋白msbA和spab對于Hp的多重耐藥具有重要意義。外排泵ABC轉運蛋白為臨床研究Hp的多重耐藥機制開創了新思路。

4Hp對左氧氟沙星耐藥機制的展望

目前Hp對左氧氟沙星耐藥的研究多數在療效的觀察與耐藥率的檢測上，也有部分學者研究Hp耐左氧氟沙星的機制，證實了gyrA 基因突變與左氧氟沙星耐藥密切相關。cagA為細胞毒素相關蛋白(CagA)，是Hp重要的致病因子，可通過增加細胞凋亡、釋放炎性介質等破壞胃上皮細胞，與消化性潰瘍、胃癌、慢性萎縮性胃炎密切相關。目前發現其與Hp的耐藥有關，國內學者謝國艷[18]認為cagA基因對甲硝唑產生高水平耐藥可能起一定的作用,國外學者Adnan Khan等[19]也發現cagA可能與甲硝唑和左氧氟沙星耐藥有一定關系，但具體作用機制沒有研究。由文獻可以看出，cagA與Hp耐藥有密切關系，可以就cagA基因與左氧氟沙星耐藥的作用機制做進一步研究。

參考文獻：

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(收稿日期：2014-07-16)

文章編號：1007-4287(2015)07-1231-03