踝關節鏡探查清理并外側副韌帶重建治療踝關節慢性不穩的療效分析

李國勝

踝關節鏡探查清理并外側副韌帶重建治療踝關節慢性不穩的療效分析

李國勝

目的 評價踝關節鏡探查清理踝關節并外側副韌帶重建治療踝關節慢性不穩的臨床效果。方法 應用踝關節鏡探查清理踝關節并外側副韌帶重建的手術方式對30例踝關節慢性不穩患者進行治療, 應用踝-后足評分量表(AOFAS評分)進行術前及術后臨床功能評價。結果 術后臨床評分均值為(86.43±4.63)分, 明顯高于術前(51.25±2.23)分, 差異有統計學意義(P<0.05)。結論 踝關節鏡探查清理踝關節并外側副韌帶重建治療踝關節慢性不穩, 是一種安全、創傷小、效果肯定、能夠延緩關節炎發展的治療方法。

踝關節鏡；踝關節；韌帶重建

踝關節慢性不穩多是由于踝關節急性跖屈位內翻暴力損傷后, 未得到及時有效的治療, 踝關節反復內翻扭傷引起的。踝關節慢性不穩患者臨床癥狀表現明顯, 多以常踝關節腫脹疼痛和踝關節活動受限為主, 醫學界目前缺乏切實有效可行的治療方案。本組對30例踝關節慢性不穩患者進行踝關節鏡探查清理并外側副韌帶重建術, 手術效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取30例踝關節慢性不穩患者, 女13例,男17例；年齡23～54歲, 平均年齡38.8歲；所選病例標準：踝關節反復扭傷, 踝關節腫脹疼痛明顯；踝關節抽屜實驗陽性。

1.2 方法 患者采用硬膜外麻醉, 取平臥體位, 術野常規消毒鋪單。生理鹽水關節腔注射, 分別于踝關節處脛前肌內側及趾長伸肌外側各做一約0.5 cm切口, 穿刺進入踝關節腔,置入關節鏡, 常規行關節檢查。探查踝關節關節腔：刨削刀、射頻等離子刀清理增生的滑膜, 刨削刀、刮匙清理距骨損傷軟骨及其周圍不穩定的軟骨組織, 射頻修整距骨損傷的軟骨面, 使其表面光滑平整, 軟骨裸露區行微骨折術。微骨折術：在損傷區域周邊去除不穩定軟骨, 手術部分正常的軟骨應盡量保持邊緣垂直, 然后施術者清除鈣化軟骨層, 再根據手術需要用微骨折鑿從靠近邊緣正常軟骨的缺損區下進行鑿孔,確保手術過程中骨髓能夠從骨孔中流出, 一般情況下較為理想的孔間距離在3～4 mm, 最后用大量生理鹽水對手術部位的關節腔進行沖洗。外踝弧形切口暴露外側副韌帶, 腓骨遠端用兩枚帶線錨釘重建韌帶, 或取自體半腱肌重建外側韌帶,做抽屜試驗, 韌帶張力正常。

1.3 療效評價標準［1］采用AOFAS踝關節評定系統對所有踝關節慢性不穩患者手術前后評分進行對比分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

踝關節慢性不穩患者術后臨床評分均值為(86.43±4.63)分明顯高于術前(51.25±2.23)分, 差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 踝關節軟骨的處理 踝關節關節軟骨損傷的修復關節軟骨作用包括：①能夠降低關節運動時關節軟骨的沖擊, 且能夠分散應力并吸收關節沖擊引起的的震蕩；②能夠減低運動過程中關節相互之間的摩擦系數。當關節軟骨受到損傷后其關節軟骨很難得到有效修復。國內外對關節軟骨修復的方法研究相對較多, 但臨床基本是采用微骨折術對患者的關節軟骨損傷進行修復, 現代醫學認為基本原理是用微骨折椎在軟骨下骨上打微骨折孔, 使骨髓間含有豐富的充質干細胞的骨髓血, 能夠從微骨折孔道中滲出, 超級凝塊容易在軟骨缺損面中形成, 逐漸在組織中分化形成纖維軟骨, 在手術區域充填缺損處。微骨折手術首先清理外露骨面上殘留的手術部分的穩定性軟骨, 施術者再修整松動軟骨, 手術部分正常的軟骨應盡量保持邊緣垂直, 將手術區域的鈣化層徹底清除,術中對軟骨下骨注意保護。關節鏡主要針對踝關節關節炎病理特點進行手術：①進行有限地切除增生的滑膜, 取出游離體；②對踝關節剝脫的軟骨進行清理、修整、微骨折術, 促進軟骨面的恢復；③沖洗關節腔, 改善踝關節內環境。這樣就可以達到有效緩解踝關節疼痛, 延緩踝關節癥狀進一步惡化, 改善踝關節功能的目的。本研究證實該手術能夠緩解疼痛癥狀, 提高踝關節慢性不穩患者的踝關節功能, 改善生活質量。

3.2 踝關節外側穩定結構重建 踝關節受到急性跖屈位內翻暴力損傷后未得到及時有效的治療, 導致患者長期反復的內翻損傷, 踝關節外側靜力性結構及動力性結構受到破壞,是踝關節慢性不穩的主要原因［2］。也有部分患者是由先天性韌帶松弛等其他因素引起的。踝關節外側穩定結構, 包括靜力性結構及動力性結構, 踝關節的動、靜力穩定結構在促進踝關節功能恢復方面至關重要, 踝關節的穩定性減弱直接加速踝關節的病變, 引起內部結構的損傷。在靜力性結構中,腓距前韌帶(ATFL)最為薄弱, 而腓距前韌帶在踝關節跖屈時,為主要抵抗內翻力量的機構。當外側韌帶損傷后, 患者的本體感覺功能也會隨之缺失, 患者因而常常會出現反復的內翻扭傷, 從而形成惡性循環。同時踝關節軟骨也會引起繼發性損傷, 導致出現踝關節關節炎、踝關節功能受限等癥狀。本組患者術中探查發現11例患者距腓前韌帶韌帶缺失, 15例患者距腓前韌帶韌帶明顯松弛, 外側韌帶重建后內翻損傷癥狀明顯好轉, 充分表明外側副韌帶完整性特別是距腓前韌帶韌的完整性對防止踝關節內翻扭傷具有重要意義。踝關節外側慢性不穩首選進行保守治療, 踝關節無論是新發生的扭傷還是再次復發的扭傷, 有抽屜實驗陽性或是距骨傾斜實驗陽性都應石膏托外固定, 癥狀緩解后開始鍛煉踝關節周圍肌肉力量及本體感覺, 慢性不穩者可在鞋底外側加高, 提供一個外翻的力矩, 或穿預防性支具。一般情況下, 多數患者可達到比較滿意的療效, 但有一些患者卻療效甚微。踝關節外側韌帶的修復重建踝關節穩定性, 同時還可以為關節軟骨的修復創造良好的環境, 所以, 踝關節外側韌帶的修復是踝關節微骨折成功的必要條件之一。

3.3 術后康復訓練 踝關節功能康復訓練具有最大程度恢復踝關節周圍肌力和保護踝關節穩定性的作用。術后康復計劃應以保護術后的手術環境, 促進充質干細胞定向分化, 提高關節軟骨樣細胞的成長, 最大程度恢復動靜態穩定性, 改善關節術后的運動協調能力。

［1］ 崔芳, 王惠芳, 王予彬, 等.踝關節鏡下清理術及小切口輔助外側副韌帶重建術后的康復研究.中國運動醫學雜志, 2011, 30(11):1008-1011.

［2］ 彭旭, 段小軍, 楊柳, 等.踝關節鏡下微創治療踝關節結核的臨床療效.中華關節外科雜志(電子版), 2012, 6(4):554-560.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.048

2015-03-12］

455000 安陽中醫院骨二科