春季卡他性結膜炎的治療進展

【摘要】春季卡他性結膜炎是以反復發作、眼內奇癢為特點的免疫性結膜炎，嚴重降低患者的生活質量，近年來中西醫在治療春季卡他性結膜炎上均取得新的研究進展，本文就此進行簡要綜述。

文獻標識碼：A

文章編號：1002-4379（2015）01-0068-04

DOI：10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.01.021

作者單位：成都中醫藥大學，成都610000

通訊作者：周華祥，

E-mail：zhouhx004@126.com

Progress in treatment of vernal keratoconjunctivitis

LIU Ling, ZHOU Huaxiang, WANG Xiangrui. Chengdu University of Tradi-

tional Chinese Medicine, Chengdu 610000,China

【Abstract】Vernal keratoconjunctivitis is an immunity conjunctivitis charactered by recurrent, ocular itching , seriously declining the quality of life. In recent years, traditional Chinese medicine and western medicine in the treatment of vernal keratoconjunctivitis has made new research developments, and this paper gives a brief review of it.

【key words】vernal keratoconjunctivitis（VKC）; itchy eyes; integrative treatment of TCM and western medicine

春季卡他性結膜炎（Vernal keratoconjunctivitis，VKC）又名春季角結膜炎，是結膜對外界過敏原的一種超敏性免疫反應，嚴重時累及角膜，誘發角膜潰瘍、角膜血管翳甚至圓錐角膜 〔1〕，影響視力，給患者帶來極大的痛苦。中醫病名首見于《眼科菁華錄·時復之病》，《秘傳眼科龍木論》稱之為“癢極難忍外障”，《銀海精微》記載“癢極難忍”、“眼內風癢”，《審視瑤函》載為“目癢”、時復癥”，均形象地概括了其周期性發作，目癢難忍，白睛紅赤，至期而發，過期乃愈的特性，中西醫長期探索春季卡他性結膜炎的治療方法，近年來取得新的研究進展，簡要論述如下。

1　西醫治療

1.1　一般治療

避免接觸過敏原，如花粉、塵螨，切勿揉眼，行冷敷等物理治療，黎卾蘭等 〔2〕通過指導藥物的使用、切斷過敏源、眼睛日常護理、飲食護理、心理護理、健康教育等方面辨證施護，從而達到了扶正祛邪、增強機體免疫力、減少復發的作用。

1.2　常規藥物治療

（1）肥大細胞穩定劑：常用4%色甘酸鈉、0.1%的洛度沙胺和0.1%吡嘧司特鉀等?？棺儜B反應藥曲尼司特（tranilast），由于溶解度問題僅有口服制劑的生產與銷售，直至2010年國內才開始其滴眼液的研究評價，其作用機制為穩定肥大細胞和嗜堿性粒細胞，通過抑制抗原誘發的肥大細胞及各種炎癥細胞釋放化學介質，從而抑制過敏性結膜炎的發生 〔3〕。（2）非甾體抗炎藥：代表藥物為普拉洛芬、雙氯芬酸鈉、酮咯酸和氟比洛芬等，臨床應用廣泛，但存在滴眼后燒灼感、刺痛、結膜充血、角膜知覺減退、持續角膜上皮損傷、角膜上皮下浸潤等副作用。（3）抗組胺藥：代表藥物為埃美丁、氮卓斯汀等。H1受體拮抗劑阿卡他定 〔4〕抑制組胺釋放，降低趨藥性，在美國已獲準用于2歲以上兒童及成人。（4）局部使用糖皮質激素：地塞米松磷酸鈉滴眼液局部點眼有一定作用，但易引起激素性青光眼；吳楠等 〔5〕采用曲安奈德上穹窿結膜下注射治療重癥VKC14例，取得了較好的療效，全部患者在注射2周后眼癢癥狀消失，結膜輕度充血,乳頭明顯減少、消失，隨訪1年，僅1例復發。（5）血管收縮藥：以腎上腺素、奈甲唑啉、氧甲唑啉和四氫唑啉等為代表，作用是收縮血管，消除水腫，緩解眼部充血癥狀迅速，但無治本之效。（6）復合制劑：主要有兩種，鹽酸奧洛他定為選擇性H1受體拮抗劑和肥大細胞穩定劑雙重作用，那素達為抗組胺藥復合血管收縮劑。臨床應用能明顯地緩解眼紅及眼癢癥狀。（7）其他藥物，主要有合成的肽類藥物，脂氧化酶抑制劑等藥物，目前臨床并未常規使用，日本報道新型抗氧化劑瑞巴派特滴眼液（Rebamipide Eyedrops） 〔6〕對結膜乳頭的減少、治療VKC有一定的貢獻。

1.3　免疫治療

（1）免疫抑制劑：2%環孢素與0.1%他克莫司在治療VKC中均有療效 〔7〕，類固醇治療效果不佳的難治性VKC使用0.03%他克莫司眼膏 〔8〕，結膜及角膜炎癥可得到良好控制。（2）特異性免疫治療藥物：包秀麗等 〔9〕證明眼局部滴用CpG DNA能夠明顯改善過敏性結膜炎的各項臨床指標，可阻斷過敏晚期反應中結膜組織嗜酸性粒細胞的聚集，在致敏初始階段給藥能夠明顯抑制小鼠過敏性結膜炎的過敏反應和晚期炎癥反應。孫昊 〔10〕探討研究卡介菌多糖核酸（BCG-PSN）具有雙相免疫調節作用，有效地協調CD4 +、CD8 +T淋巴細胞的動態平衡，提高機體的抵抗力、改善免疫狀況。（3）特異性免疫治療：又稱脫敏治療，可以從根本上臨床治愈VKC的療法。采用皮膚點刺試驗、MORA-super生物共振診斷治療儀檢測過敏原后免疫對因治療?，F有在舌下含服脫敏治療、皮下脫敏治療、結膜下注射脫敏治療等方法。朱月瑩等 〔11〕給予治療組40例舌下含服粉塵螨滴劑，對照組40例舌下含服安慰劑，療程2年，量化評分；治療組自我療效評價得分與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），且過程中未發生嚴重不良事件。郭光輝 〔12〕選擇皮膚試驗反應中呈強陽性反應的變應原一種或數種進行不同劑量滴度的快速免疫治療，32例中顯效20例,有效9例,無效3例，治療前后變應原皮試反應強度比較差異有統計學意義（t=11.20，P＜0.01）。唐秀武 〔13〕利用血清自身含有的抗原、抗體短時間內連續多次注射，不僅使機體處于脫敏狀態，還能阻止變應原再次侵入，消除結膜癥狀，改善機體免疫功能。

1.4　手術治療

（1）結膜冷凍術：賀光玉 〔14〕將80例160眼長期用藥效果不佳的頑固性VKC患者，隨機分為兩組，A組使用二氧化碳在-60°溫度下行球結膜、瞼結膜病變組織聯合冷凍術，結合妥布霉素地塞米松眼液滴眼，B組僅用妥布霉素地塞米松滴眼液治療，術后隨訪兩年，A組總有效率95%明顯高于B組的52.5%，且復發率低，差異有統計學意義。（2）羊膜移植手術：郭萍 〔15〕收集9例12眼VKC合并瞼結膜巨乳頭和角膜潰瘍的患者，進行羊膜移植術后未見明顯乳頭增生、角膜薄翳，隨訪10~12個月未見復發。

1.5　聯合治療

聯合治療可以減少藥物使用量，降低副作用，如鹽酸奧洛他定聯合地塞米松滴眼液，前者有選擇性H1受體拮抗劑和肥大細胞穩定劑雙重作用，加之激素阻斷炎癥細胞的趨化，可以促進療效的改善 〔16〕；林可霉素滴眼液加地塞米松注射液配合冷敷治療過敏性結膜炎242例，可明顯緩解眼部癥狀體征，其中舒適度的滿意度為90%以上，緩解眼癢與充血的滿意度90%以上，總體滿意度95%左右 〔17〕。

2　中醫治療

中醫治療分為內治法和外治法，內治法通過辨證施治處方用藥，外治法有點、敷、洗、吹、針灸、器械。

2.1辨證論治，中藥內服

中醫治療VKC源流已久，《銀海精微》：“癢極難忍者，肝經受熱，膽因虛熱，風邪攻充，……諸癢屬虛，虛則癢?！薄秾徱暚幒氛J為“癢有因風、因火、因血虛而癢者……有為血行而癢，目將復明，火散發癢”。后來醫家在此基礎上認為目癢之為病，多為風、濕、熱（火）、虛。曾慶華 〔18〕將其分為外感風熱證、濕熱夾風證及血虛生風證，分別用消風散、除濕湯、四物湯治療。徐莉 〔19〕將過敏性結膜炎患者124例隨機分組，對照組59例給予依美斯汀滴眼液、梔黃滴眼液點眼，治療組65例在此基礎上辨證分型（外感風熱型、濕熱夾風型、血虛風燥型、正虛邪戀型）加服中藥湯劑，依據眼部癥狀及體征進行量化評分分析療效,治療組總有效率98.5%，顯效率64.6%，明顯優于對照組的76.3%和45.8%，差異有統計學意義（P＜0.01）。陳建軍 〔20〕觀察了84例VKC患者，治療組45例采用小青龍湯加減，對照組色甘酸鈉滴眼液、埃美丁滴眼液局部點眼，統計分析兩組的5項癥狀、6項體征的變化評分，總有效率治療組86.67%，對照組69.23%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。于玲玲等 〔21〕將觀察組30例采用麻黃附子細辛湯加味方，對照組30例采用鹽酸奧洛他定滴眼液，療程5天，觀察組總有效率高（100.0% vs 90.0%；μ=-0.001，P＜0.01）；癥狀緩解時間短（P＜0.05）、癥狀積分優（P＜0.05），治療后及半年后無不良事件發生，半年后復查，治療組復發率26. 67% ;對照組復發率73. 33%，遠期療效較好。羅平暉 〔22〕自擬祛風脫敏方（人參20 g，黃芪9 g，茯苓10 g，薏苡仁15 g，荊芥10 g，防風10 g，蟬蛻15 g，生地15 g，川芎10 g，赤芍10 g，白僵蠶10 g，甘草9 g，隨癥加減）補脾益肺、祛風脫敏治療VKC62例，對照組局部點用2%色甘酸鈉滴眼液，病情嚴重時加用0.1%地塞米松滴眼液，治療組在此基礎上加服祛風脫敏方加減，治療組總有效率為80.60%，明顯高于對照組的61.3%（P＜0.05）。

2.2　外治法

局部點眼：熊膽滴眼液消炎止痛止癢效果佳 〔23〕，魚腥草滴眼液 〔24〕清熱祛風止癢，梔黃滴眼液以清熱瀉火，解毒明目 〔19〕。

中藥熏洗：熏洗法由來已久，《銀海精微》記載“洗用去風藥……遇風癢極者……宜劆洗，服藁本烏蛇湯、補膽湯”?！秾徱暚幒?〔25〕中的驅風一字散，《原機啟微》 〔26〕的萬應蟬花散，古方運用，內外合治。黨運明 〔27〕自擬時復止癢湯（薄荷12 g、生地15 g、川芎12 g、牛蒡子12 g、荊芥15 g、防風12 g、當歸15 g、赤芍12 g、細辛6 g、蟬蛻12 g、麻黃9 g、苦參9 g、地膚子15 g、甘草6 g）治療VKC 46例，早晚溫服，煎藥蒸汽熏眼，2 次/d，水煎第3次時濾渣洗患眼，治療4~5個療程，總有效率達100%；劉婷等 〔28〕將90例(180眼)患者隨機分為2組，每組各45例，對照組采用埃美丁滴眼液局部點眼,治療組加用自制洗眼藥，治療兩周后行療效量化評價，總有效率治療組為93.3%，對照組77.8%，且治療組主要癥狀體征緩解時間短于對照組（P＜0.01或P＜0.05）。李蓉等 〔29〕采用明目熏洗劑治療VKC40例，而對照組的40例采用色甘酸鈉治療，兩組在緩解眼癢、充血等方面總有效率差異無統計學意義，其在治療過程中無角結膜刺激，且無副反應。

中藥超聲霧化：中藥超聲霧化是中醫辨證論治選方，經蒸餾、提取、濃縮、滅菌制成無顆粒的藥液，或直接將成品中藥注射液作為藥液使用，通過超聲波使藥液形成霧狀分子，直接與結膜、角膜接觸，作用柔和、穩定、持久，無刺激性。趙建浩等 〔30〕對照組采用中藥常溫超聲霧化法治療32例（64只眼），治療組在此基礎上增加物理降溫措施采用中藥低溫涼霧（8~17℃）治療春季結膜炎31例（62只眼），2組治療均全部有效，低溫涼霧治愈率83.9%，常溫霧化的治愈率56.2%，差異有統計學意義（P＜0.005）。王忻 〔31〕運用中藥內服配合超聲霧化治療春季結膜炎46例，總有效率89.1%，且無并發癥,每年春季發病之前應用，有“未病先防，已病防變”的臨床意義。

中醫特色療法：中醫特色療法有針刺，灸法、穴位貼敷、放血療法等，姚康群 〔32〕針刺聯合穴位敷貼治療過敏性結膜炎30例，臨床痊愈24例，顯效4例，好轉1例，僅1例無效；張紅梅 〔33〕運用耳尖刺血以瀉臟腑經絡實熱治療春季卡他性結膜炎26例，全部治愈。VKC可有家族過敏史及免疫病史 〔34〕，因此其他部位過敏性疾病的治療方法對本病也有一定的借鑒意義，如雷火灸治療過敏性鼻炎42例，治療組21例采用雷火灸配合“引氣歸元”治療，對照組21例單純雷火灸治療，總有效率治療組100.00%，對照組78.90%，差異有統計學意義（P＜0.01） 〔35〕；三伏天行捏脊療法防治過敏性哮喘49例，對咳喘等過敏癥狀治療總有效率91.84% 〔36〕，均引發我們對治療VKC的思考和探索。

3　中西醫結合治療

不僅中醫、西醫各療法間聯合使用效果明顯，中西醫結合治療也日臻完善，那素達聯合玉屏風顆粒 〔37〕，復發率低，避免口服抗組胺、激素類藥物引起的副作用；川椒方和奧洛他定滴眼液 〔38〕，奧洛他定在治療初期療效明顯，川椒方遠期療效更優，聯合用藥，效果顯著；魚腥草滴眼液聯合吡嘧司特鉀滴眼液 〔39〕緩解癥狀更迅速,不適感明顯減輕；中藥聯合色甘酸鈉滴眼液治療肺經風熱型患者35例,治療周期最長者21天,最短者15天，隨訪觀察,總有效率91.4%,復發率8.6%，療效顯著 〔40〕；李曉華 〔41〕將85例VKC患者隨機分組，治療組43例采用復方硫酸新霉素滴眼液結合中醫辨證施治，治愈率81.4%，明顯優于僅用復方硫酸新霉素眼液治療的對照組的64.3%，2組治愈率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見中西醫結合治療在眼科治療上扮演越來越重要的角色。

4　結語

春季卡他性結膜炎反復發作、纏綿難愈，現代醫學一方面研發對癥治療的新藥，使其在治療過程中毒副作用小、不良反應少、起效快且復發率低；另一方面行免疫對因治療，期望從根本上解決問題。但因過敏原繁多，免疫序列復雜，其治療從個體化到系統化的推廣需要大量的動物實驗及臨床觀察，很難得到廣泛地采用。中醫治療除點、敷、洗、吹、針灸等局部治療可使癥狀緩解外，還從整體觀角度辨證施治，調整一身之氣血陰陽，“陰平陽秘，精神乃治”，達到“治本”之效。但中藥組方復雜多樣，其化學成分及相互作用機制尚不十分明確，缺乏統一質量檢測標準，安全性存在爭議，而中西醫聯合治療春季卡他性結膜炎前景廣闊，一方面可利用現代科技系統完善中藥制作及加工工藝,加強劑型規范性及中藥等效性研究，使臨床辨證用藥具有可重復性；另一方面融中醫“未病先防”、“整體觀念”于臨床之中，可探索出副作用更小、治療時間更短、復發率更低、患者依從性更好、滿意度更高的治療方法。