后天麻痹性斜視的中西醫診療進展

【摘要】后天麻痹性斜視為眼科常見病，多急性發作，無明顯性別差異，大多數是全身性疾病的一種表現。該病病因復雜，治療方法多種，以下對近年在臨床上中西醫診療方面的進展做一綜述。

【關鍵字】麻痹性斜視；中西醫；治療

文獻標識碼：A

文章編號：1002-4379（2015）01-0074-03

DOI：10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.01.023

作者單位：1天津中醫藥大學，天津300193 2天津中醫藥大學第一附屬醫院

通訊作者：李志勇，

E-mail：lizhiyongtj123@sina.com

Diagnosis and treatment progress of Chinese and western medicine on acquired paralytic strabismus

WANG Li, LI Zhiyong.

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China

【Abstract】Acquired paralytic strabismus is a common and acute attacked ophthalmic disease, having no significant gender differences, most of which is a manifestation of systemic disease. There are many therapeutic methods, though the causes of the disease are complex. Following is a summary about the clinical treatment progress of traditional Chinese medicine and western medicine.

【Key words】paralytic strabismus; traditional Chinese and western medicine; treatment

麻痹性斜視是由于多種原因導致眼外肌本身或支配眼外肌運動的神經發生器質性病變，致使眼球向受累眼肌作用方向轉動不足或不能的一種疾病。可以是單條或多條眼外肌完全或部分麻痹所致的眼位偏斜。有先天和后天之分，后天麻痹性斜視為眼科常見病，多急性發作，無明顯性別差異，大多數是全身性疾病的一種表現。患者常出現復視、混淆視、眩暈、惡心嘔吐、眼球運動異常、眼位偏斜等，影響患者的工作和生活。麻痹性斜視屬中醫學“目偏視”、“風牽偏視”、“視一為二”、“視歧”等范疇，合并上瞼下垂稱為“上胞下垂”、“瞼廢”。《諸病源候論·目偏視》曰：“目，是五臟六腑之精華。人臟腑虛而風邪入于目……睛不正則偏視。”《證治準繩·七竅門》中稱為“神珠將反”，并將目珠偏斜為主，黑睛幾不可見稱為“瞳神反背”。《圣濟總錄》中將其稱為“墜睛”。古代醫家多認為本病與肝、脾、腎三臟密切相關。該病病因復雜，治療方法多樣，現將近年來文獻中提及的病因及治療綜述如下。

1　分類及病因

1.1　臨床上可分為三類：神經源性、肌源性及機械性 〔1〕

神經源性居首位：①外傷，受累神經以外展神經最多，其次為動眼神經和滑車神經，外展神經是三對顱神經中最多受損的 〔2〕，也有文獻報道動眼神經受累最多，其次為外展神經 〔3〕。②血管性疾病，多見于動脈粥樣硬化、腦梗塞、高血壓和糖尿病的老年人，此類約一半的患者在6個月內康復，且預后比較好 〔4〕。③感染，炎癥可直接侵犯周圍神經及中樞神經，包括急性顱神經炎和慢性非特異性炎癥。前者指病毒直接侵犯顱神經，常伴有急性感染癥狀，病前有感染史，不同程度地發熱頭痛，后者為原因不明的炎性疾病，往往無明確的感染史，實驗室檢查正常 〔5〕。上呼吸道感染引起者往往預后良好。

肌源性：常見Graves病和重癥肌無力。①Graves眼病是累及眼外肌的全身病，多數患者伴有甲狀腺腫大，也可無全身癥狀，出現Graves眼病，CT檢查可見伴有一條或多條眼外肌肥大。②重癥肌無力以上瞼下垂、眼球運動障礙和復視等初發癥狀首診眼科，各條肌肉均可累及，晨輕暮重，新斯的明試驗陽性。

機械性：對眼外傷常規做眼眶CT水平和冠狀掃描，詳詢病史 〔6〕。

1.2　病因

伴有明顯頭痛的眼肌麻痹的常見原因有動脈瘤、痛性眼肌麻痹、腫瘤、結核性腦膜炎、高顱壓等。高顱壓最容易壓迫位于斜坡走行的外展神經，多為兩側。痛性眼肌麻痹屬于非特異性炎癥，激素治療明顯見效 〔5〕。結核性腦膜炎眼外肌麻痹的嚴重程度及治療效果與腦膜炎的病情輕重密切相關。顱內占位性疾病的患者早期往往表現為眼部的癥狀，容易漏診，要結合相應的影像學檢查。另有鼻咽部及全身其他部位惡性腫瘤轉移引起者，應做詳細的全面檢查才能發現。臨床中雙眼復視有可能存在全身疾病或神經系統疾病。單眼復視常與神經系統無關，多是因為屈光不正、老視、白內障初期晶狀體不規則折射、晶狀體脫位等眼病引起 〔7〕。

2　治療

在治療上，該病沒有特效治療方法和藥物，一般采取針對病因治療，積極治療原發病，保護神經血管，控制感染。對于眼眶部外傷引起者，有些早期應用激素可減輕組織水腫及炎癥反應，經保守治療多可恢復，嚴重者應盡早實行手術治療。頭顱外傷引起的器質性改變、顱腦占位疾病和某些由眼部鄰近器官組織發生病變引起者應去相應科室進行診治。

2.1　中醫治療

針刺：針刺可有效改善頸內動脈和眼動脈的血流情況，改善眼局部缺血缺氧癥狀。眼周取穴使針刺效應通過神經-體液系統的傳導刺激神經末梢，為麻痹肌提供良好的營養環境，調節系統功能，而達到治療目的。眼肌直刺達到的即時效應，可直接興奮病理狀態下的麻痹肌，使其收縮力增加，斜視度減小，在局部取穴的基礎上增強療效，縮短病程 〔8〕。常用穴位有攢竹、承泣、四白、睛明、上明、魚腰、太陽、風池、百會、合谷、曲池、太沖、血海等。通過針刺，可以明顯促進麻痹肌的功能恢復，縮短病程，改善視覺質量，且操作方便，治療安全，療效確切。

中藥：中醫認為，其病機多由氣血不足，腠理不固，風邪乘虛侵入，致筋脈遲緩；脾失健運，風痰阻絡；頭部外傷，脈絡受損，經絡瘀阻至經脈弛張不收。多屬本虛標實之證 〔9〕。再根據久病必虛，久病必瘀的特點。多用散風祛邪通絡，輔以健脾。常用的中藥方劑以正容湯、牽正散、補中益氣湯最多，其次為補陽還五湯、血府逐瘀湯，根據辨證論治，適當加減。常用中藥有天麻、鉤藤、白附子、僵蠶、羌活、防風、川芎、黨參、茯苓、白術、半夏、桃仁、紅花等。

2.2　西醫治療

主要是營養神經、改善循環。另外還有：

A型肉毒毒素注射:非肌電圖儀引導的Tenon氏囊下注射A型肉毒毒素對輕中度麻痹性斜視有良好的治療效果，對重度斜視可以減少斜視度。雖然該方法簡單，安全有效，但仍需由熟悉眼外肌解剖結構的斜視專科醫師操作，注射時注意入針方向和深度，避免穿通眼球 〔10〕。該方法對部分患者有效，且存在過矯的可能。局部副作用有：上瞼下垂、瞳孔散大、瞳孔調節減弱、結膜下出血及鞏膜穿通等 〔11〕。

復方樟柳堿注射：應用復方樟柳堿在患側顳淺動脈旁皮下注射，提高了外傷性麻痹性斜視的治療率 〔12〕。有研究發現穴位注射治療滑車神經麻痹效果最佳，其次是外展神經，最后是動眼神經。發病1~2 d內的滑車神經麻痹單純應用復方樟柳堿穴位注射就可以取得良好效果 〔13〕。

甲鈷胺：甲鈷胺在對麻痹性斜視患者進行治療的總有效率顯著高于維生素B 12，并且在改善速度和幅度方面的優勢均十分突出，甲鈷胺在麻痹性斜視中的效果和安全性均較佳，且顯效快 〔14〕。以糖尿病引起的麻痹性斜視療效最好 〔15〕。有研究提示復方樟柳堿聯合甲鈷胺治療血管性麻痹性斜視，可在較短的時間內取得較好的治療效果，避免長期神經麻痹造成的不可逆性神經損傷，減少患者痛苦 〔16〕。

糖皮質激素：適用于痛性眼肌麻痹、原因不明的年輕患者、部分眼眶部外傷患者和頑固性眼肌麻痹。甲基強的松龍作為臨床上激素沖擊治療的藥物，該藥具有保護受損的神經組織，改善微循環，提高神經興奮性，阻止水腫及炎癥反應，阻止腦神經細胞的凋亡等作用，但大于65歲的患者慎用沖擊療法 〔17〕。既往禁忌使用糖皮質激素的麻痹性斜視患者，可局部使用曲安奈德。燈盞花素可以改善支配眼外肌的神經供血，促進神經細胞生長。當眼部鈍挫傷后出現復視和原因不明的復視（排除腦梗塞及顱內占位性病變存在的可能），盡早采用曲安奈德聯合燈盞花素治療，可迅速緩解癥狀，消除復視，恢復眼位，明顯縮短病程 〔18〕。

眼肌按摩聯合復方樟柳堿太陽穴注射：此治療可明顯縮短麻痹性斜視治療時間，降低麻痹性斜視的手術率，也可避免長期麻痹導致的不可逆神經損傷。方法：患眼滴1%地卡因1~2次，常規消毒患眼，用無菌玻璃棒（涂紅霉素膏）在球結膜面麻痹肌止端處，沿麻痹肌解剖部位往返滑動按摩2 min，再用有齒鑷子夾住麻痹肌止端處或患側角膜緣，牽引眼球按麻痹肌作用方向往返輕輕運動1 min，每周2~3次，按摩牽引力量適中 〔19〕；聯合復方樟柳堿2 ml患側太陽穴注射，每天1次，14 d為1個療程。

高壓氧：高壓氧能夠增加機體組織的氧供，改善體內低氧狀態；高壓氧可有效地改善循環，阻止神經軸突變性 〔20〕。

2.3　中西醫結合治療

（1）中藥加局部球后注射：有研究表明，通過口服桃紅四物湯加減配合鹽酸布比卡因加醋酸地塞米松球后封閉治療后天麻痹性斜視，共治療170例（175眼），治愈147只眼，總有效率93.7%，平均治愈時間25.3 d，具有療程短，療效佳，簡便易行的特點 〔21〕。（2）針刺配合電離子導入:針刺取麻痹肌附近的眼穴，辨證取配穴。眼部藥物直流電離子導入可以使藥物在眼內保持較高的濃度和持久的時間，使有效藥物離子發揮最佳效應，且避免了口服或注射藥物可能產生的毒副作用，達到治療眼病的目的 〔22〕。常用的中藥有紅花、川芎等。周紅勤 〔23〕觀察的42例中，治愈34例，好轉6例，未愈2例，總有效率為95.2%。（3）針刺聯合睛明穴注射彌可保：針刺取睛明、攢竹、瞳子髎、陽白、后溪、申脈。穴位注射主穴取睛明，配穴取攢竹、陽白、瞳子髎中任意一個穴位，每次2穴，每穴注射0.5 ml，于每個療程的第1、3、5天注射 〔24〕。該研究治療動眼神經麻痹23例，總有效率為95.65%。

總之，在臨床上，中醫治療的效果得到了肯定，病因治療結合藥物和針刺能明顯縮短病程；采用中西醫結合治療效果也得到了研究證實，聯合應用能達到相得益彰的效果。但是中醫治療缺乏標準化，所以在今后可以更多的研究確切的中醫治療方案，并進行療效分析，以提供更有力的臨床治療依據。