全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估和腦電圖預(yù)測(cè)高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的價(jià)值▲

馮軍壇 阮毅燕 陳 艷 梁曉竹

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科，南寧市 530003，E-mail:fengjuntan009@sina．com)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高，新生兒存活率顯著提高，但危重兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育殘疾率也在升高。如何早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷高危新生兒腦損傷并及時(shí)早期干預(yù)是當(dāng)前臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn)。全身運(yùn)動(dòng)(general movements，GMs)質(zhì)量評(píng)估和腦電圖(electroencephalogram，EEG)是評(píng)估嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要方法。GMs質(zhì)量評(píng)估是近年來(lái)新興的評(píng)估方法，GMs是指整個(gè)身體包括頸、臂、腿、軀干以多變的運(yùn)動(dòng)順序參與的一種復(fù)雜的自發(fā)性運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)GMs的質(zhì)量發(fā)生改變，失去復(fù)雜多變的性質(zhì)，因此對(duì)GMs的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估能有效地評(píng)價(jià)嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)功能。本文旨在探討GMs質(zhì)量評(píng)估和EEG預(yù)測(cè)高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2012年1月至2013年6月我院收治高危新生兒110例，其中男71例，女39例;孕周28～37周65例，37～40周35例，≥40周10例;病因?yàn)樵绠a(chǎn)65例，室管膜下出血25例，窒息22例，缺血缺氧性腦病、低血糖各11例，腦損傷6例，顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎各5例，膽紅素腦病4例，新生兒癲癇、神經(jīng)梅毒各2例，腦室旁白質(zhì)軟化1例，部分新生兒有多個(gè)病因。

1．2 新生兒的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):早產(chǎn)、窒息、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病或高膽紅素腦病等腦損傷的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn):母親末次月經(jīng)不清楚及患遺傳代謝性疾病的新生兒。

1．3 方法 110例新生兒均在出生后1個(gè)月內(nèi)接受2次GMs質(zhì)量評(píng)估，2次間隔至少1周，2次檢查結(jié)果不同時(shí)以第2次結(jié)果為最終結(jié)果，GMs質(zhì)量評(píng)估采用視覺(jué)Gestalt知覺(jué)法［1］進(jìn)行。同時(shí)進(jìn)行2次EEG檢查，檢查的時(shí)間與GMs質(zhì)量評(píng)估相同，2次檢查結(jié)果不同時(shí)以第2次結(jié)果為最終結(jié)果，腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］。在糾正年齡為1歲時(shí)根據(jù)小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，判斷患兒是否為腦癱，采用Gesell發(fā)育量表［4］對(duì)神經(jīng)發(fā)育進(jìn)行評(píng)估(評(píng)估結(jié)果分為正常及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩)。

1．3．1 GMs 質(zhì)量評(píng)估［1］:用數(shù)碼攝像機(jī)采用攝像的辦法進(jìn)行GMs的記錄，每次記錄10～20 min。記錄時(shí)觀察對(duì)象處于仰臥位，仰臥于暖箱中、嬰兒床或墊子上。暖箱中的嬰兒使用小尿布或除去尿布以減少對(duì)運(yùn)動(dòng)的限制。嬰兒著裝盡量少，至少暴露腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。攝像時(shí)房間的溫度與嬰兒的年齡和衣著相適應(yīng)。盡量在活動(dòng)覺(jué)醒時(shí)記錄，避免在哭鬧、煩躁、持續(xù)打嗝或使用安慰奶嘴時(shí)記錄。攝像時(shí)盡量記錄嬰兒的臉部，以確認(rèn)嬰兒的僵直運(yùn)動(dòng)是否源于哭鬧。通過(guò)播放記錄下的GMs錄像，由2個(gè)以上經(jīng)過(guò)GMs質(zhì)量評(píng)估培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)GMs進(jìn)行評(píng)估。

1．3．2 EEG檢查:采用北京新拓9200腦電圖儀，按常規(guī)方法安放16導(dǎo)電極，雙耳電極作為參考電極，監(jiān)測(cè)時(shí)間至少30 min。

1．3．3 Gesell發(fā)育量表評(píng)估［4］:計(jì)算包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、適應(yīng)行為、個(gè)人－社交行為5個(gè)功能區(qū)的發(fā)育商(DG)。

1．4 觀察指標(biāo) 以患兒糾正年齡為1歲時(shí)的腦癱診斷結(jié)果及Gesell發(fā)育量表評(píng)估結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算GMs質(zhì)量評(píng)估法、EEG法、GMs+EEG法預(yù)測(cè)高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。神經(jīng)發(fā)育結(jié)局包括腦癱、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、正常，其中腦癱及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩為異常。GMs+EEG法的判斷標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)GMs質(zhì)量評(píng)估法和EEG法判斷結(jié)果一致時(shí)進(jìn)行診斷。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 1歲時(shí)“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果 患兒糾正年齡為1歲時(shí)“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果為腦癱4例(3．64%)，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩27 例(24．55%)，正常79 例(71．82%)。

2．2 GMs質(zhì)量評(píng)估和EEG檢查結(jié)果 110例高危兒中GMs異常38例，其中痙攣－同步(cramped-synchronized，CS)4例，單調(diào)運(yùn)動(dòng)(poor repertoire，PR)34例;正常72例。EEG檢查異常29例，其中低電壓、背景波率慢21例，癇性放電3例(單一節(jié)律、局灶性、多灶性放電)，爆發(fā)抑制2例，不對(duì)稱2例，電靜息1例;正常81例。

2．3 GMs質(zhì)量評(píng)估和EEG的預(yù)測(cè)效果比較 GMs質(zhì)量評(píng)估預(yù)測(cè)高危新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與EEG之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。GMs+EEG的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均最高，其中GMs+EEG的特異度高于GMs差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．003)，其余指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 GMs質(zhì)量評(píng)估、EEG、GMs+EEG的預(yù)測(cè)效果比較

3 討論

由于部分新生兒腦損傷早期缺乏明顯表現(xiàn)，或存在的表現(xiàn)被歸因于發(fā)育不成熟，腦損傷常因此被漏診。新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)重塑能力較強(qiáng)，在早期進(jìn)行干預(yù)將使部分腦損傷得到康復(fù)。GMs是胎兒、新生兒的一種自發(fā)性運(yùn)動(dòng)模式，最早出現(xiàn)在妊娠9周的胎兒，持續(xù)到生后5～6個(gè)月。正常GMs按發(fā)育歷程包括足月前、扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)和不安運(yùn)動(dòng)階段。足月前階段和扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段正常運(yùn)動(dòng)規(guī)律為手臂、腿部、頸部、軀干部順序多變的運(yùn)動(dòng)，如果出現(xiàn)PR、CS，則需要高度重視。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)GMs的質(zhì)量發(fā)生改變，因此GMs質(zhì)量評(píng)估能有效地評(píng)估嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的功能，國(guó)外已廣泛用于腦癱等運(yùn)動(dòng)障礙的超早期鑒別［5－6］。本文結(jié)果顯示，GMs質(zhì)量評(píng)估預(yù)測(cè)高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68．42%，陰性預(yù)測(cè)值為 93．06%，敏感度為 83．87%，特異度為84．81%。楊紅等［7］報(bào)告早產(chǎn)階段和扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs質(zhì)量評(píng)估預(yù)測(cè)不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50%，陰性預(yù)測(cè)值為95%，敏感度為83%，特異度為78%;龔春丹等［8］報(bào)告GMs質(zhì)量評(píng)估預(yù)測(cè)腦癱陽(yáng)性預(yù)測(cè)值70．0%，陰性預(yù)測(cè)值 94．1%，敏感度 87．5%，特異度84．2%，這與本文結(jié)果一致。Sustersic等［9］報(bào)告早產(chǎn)兒扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段預(yù)測(cè)整體神經(jīng)損害的敏感度為86%，特異度在足月兒僅為24%，在3個(gè)月時(shí)為21%，這明顯較本文結(jié)果低。

EEG預(yù)測(cè)新生兒腦損傷的一種重要工具，新生兒EEG不僅能評(píng)價(jià)腦發(fā)育程度，還能反映腦功能異常，而且腦功能受損常先于腦結(jié)構(gòu)的損傷［10］。新生兒異常EEG主要有:(1)背景活動(dòng)異常，如變異性缺失、電靜息、低電壓、爆發(fā)抑制、顯著不同步或不對(duì)稱等;(2)陣發(fā)性異常，如單一節(jié)律性放電、局灶性放電、多灶性放電等;(3)睡眠結(jié)構(gòu)及成熟性異常，如睡眠結(jié)構(gòu)改變，成熟延遲等［11］。EEG的背景活動(dòng)在評(píng)估新生兒腦功能和預(yù)后有較高的預(yù)見價(jià)值，其典型異常如成熟延遲、變異缺失、低電壓、爆發(fā)抑制等常提示神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)后不良［12－13］。Wong等［14］報(bào)告異常EEG背景特別是抑制，可預(yù)測(cè)不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。本文結(jié)果顯示，EEG預(yù)測(cè)高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75．86%，陰性預(yù)測(cè)值為88．89%，敏感度為70．97%，特異度為 91．14%，說(shuō)明EEG檢查對(duì)高危新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局也同樣具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本文結(jié)果顯示，在預(yù)測(cè)新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局方面，GMs質(zhì)量評(píng)估與EEG兩種方法的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度及特異度都沒(méi)有太大的差異，說(shuō)明兩者的預(yù)測(cè)價(jià)值差不多。有研究表明GMs評(píng)估更多是偏向腦癱等表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙的神經(jīng)損害的預(yù)測(cè)［15］。同時(shí)本組研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)GMs質(zhì)量評(píng)估與EEG兩種方法聯(lián)合時(shí)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度及特異度都比單獨(dú)GMs質(zhì)量評(píng)估和EEG高。換言之，GMs質(zhì)量評(píng)估和EEG在預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局上是互補(bǔ)的，當(dāng)患兒在這兩項(xiàng)檢查中都發(fā)現(xiàn)異常時(shí)將預(yù)測(cè)患兒有不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，此時(shí)應(yīng)盡早采取措施，早期康復(fù)及保護(hù)神經(jīng)治療，將減輕或阻止患兒腦神經(jīng)的繼續(xù)損害，減少患兒家庭以及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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