終末期腎病患者持續不臥床腹膜透析并發腹膜炎的危險因素探討▲

黃 柳 黃燕林 林劍珊 陳 偉 滕艷娟 李浩宇

(廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科，南寧市 530021，E-mail:xixixiaohuang@163．com)

腹膜炎是持續不臥床腹膜透析(又稱居家腹膜透析)患者常見的并發癥之一，也是患者改為血液透析的主要原因［1］。在腹膜透析患者中，16%的死亡原因與腹膜炎有關［2］。腹膜炎嚴重影響患者的生活質量，也限制了腹膜透析的繼續開展。本文旨在探討持續不臥床腹膜透析并發腹膜炎的危險因素，為臨床防治提供理論依據。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2013年1月至2014年1月在我科腹膜透析隨訪中心進行腹膜透析的終末期腎病患者150例，男78例，女72 例，年齡18～70(53．68 ±14．50)歲。其中并發腹膜炎30例(占20%)，未并發腹膜炎120例。

1．2 腹膜炎診斷標準［3］具備下列3項中2項者，可診斷為腹膜炎:(1)有腹膜炎的癥狀和體征;(2)腹膜透析液渾濁，并且腹膜透析液檢查白細胞計數增高(＞100/μl)，其中中性粒細胞＞50%;(3)腹膜透析液經革蘭染色或培養證明有病原菌。

1．3 方法 采用問卷調查方式進行調查。自行設計問卷調查表，對可能影響腹膜炎的因素進行調查。調查員由兩名具有腎內科5年以上工作經驗的護士經過統一培訓后擔任。調查前先征求患者同意，問卷當場發放，當場填寫后收回，及時檢查填寫完整性。調查內容:(1)患者臨床資料:性別、年齡、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、透析時間、病因診斷等;(2)腹膜炎發生可能原因:操作是否規范、操作環境是否衛生、無菌觀念、透析液質量及有無上呼吸道感染史(患者、家屬、保姆感染史)等。問卷自行設計，并請教相關專家，經過預實驗證實其可行性，預實驗結果不納入本文結果。共發放調查問卷150份，回收150份，均為有效問卷，有效率為100%。

1．4 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件進行統計學處理，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用 logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 單因素分析結果 兩組患者性別、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、病因診斷、家庭周圍衛生環境是否合格、透析液外包裝袋是否有破損、患者或家屬是否有上呼吸道感染史、患者是否有便秘或腹瀉比較，差異無統計學意義(P＞0．05);腹膜炎組患者年齡大(P＜0．05)、透析時間短(P＜0．05)，已經腹膜透析操作培訓后操作不規范、患者視力模糊或操作遲鈍、污染無菌接口后處理不當的比例高于非腹膜炎組(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組各指標比較

2．2 腹膜炎危險因素分析 將上述單因素分析有統計學意義的變量為自變量，以是否合并腹膜炎為因變量，進行多因素logistic回歸分析，采用向前:條件法。結果顯示:年齡大、透析時間短、已培訓人員操作不規范、視力模糊或操作遲鈍、污染無菌接口后處理不當是持續不臥床腹膜透析患者發生腹膜炎的獨立危險因素(P 均 ＜0．05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析結果

3 討論

腹膜透析是終末期腎病患者維持生命的主要方法之一，是一種創傷性的腎臟替代治療，其最常見的并發癥腹膜炎嚴重妨礙患者腹膜透析的長期有效進行，對患者預后和生活質量造成不利影響。因此，對持續不臥床腹膜透析并發腹膜炎的相關危險因素進行分析，對于降低腹膜炎發生率至關重要。本研究中，持續不臥床腹膜透析患者每年腹膜炎發生率為0．28次/例，與 Jiang等［4］報告的腹膜炎發生率接近。這可能與近年來我中心加強管理，并對患者進行操作培訓有關。

本研究結果顯示，持續不臥床腹膜透析并發腹膜炎的獨立危險因素為年齡大、透析時間短、已培訓人員操作不規范、患者視力模糊或操作遲鈍、污染無菌接口后處理不當(P＜0．05)。(1)年齡大則腹膜炎的危險性大。這可能是與老年患者免疫功能下降，腹膜局部防御機能減退有關［5］。醫護人員應注意評估老年患者的透析操作能力，如無操作能力或能力不強，則對患者家屬進行培訓，以代替患者進行持續不臥床腹膜透析操作。(2)透析時間短更易并發腹膜炎。許義等［6］的研究結果也得出相似的結論。這可能與透析時間較短的患者沒有熟練掌握腹膜透析操作，并且缺乏無菌操作意識有關。提示醫務人員應重視對透析時間較短患者的透析操作訓練，加強患者無菌操作觀念。本次調查還發現，由于腹膜透析患者主要是在家里自己操作，缺乏監督，部分患者無菌觀念淡薄，居住環境很少消毒，并且操作前不洗手或洗手不規范，操作時不戴口罩等現象比較普遍，這些因素都可能是并發腹膜炎的危險因素。(3)已培訓人員操作不規范。透析操作不規范是患者并發腹膜炎的獨立危險因素，這與譚融通等［7］的研究結果一致。醫護人員應加大隨訪力度，加強透析操作培訓及無菌意識宣教，使患者了解不規范操作的不良后果，并建議家屬監督。(4)患者視力模糊或操作遲鈍。本研究患者年齡為(53．68±14．50)歲，該年齡段患者普遍存在視物模糊，眼手協調能力差，操作遲鈍，容易造成透析液、無菌接口等污染;有些合并糖尿病患者還常常需要在透析液中加入胰島素，這更容易造成污染。(5)污染無菌接口后處理不當。有的老年患者無菌觀念意識比較差，在操作過程中手碰到無菌接口卻未消毒而直接接回，這加大了并發腹膜炎的風險。有研究表明，持續不臥床腹膜透析患者便秘或腸道感染更易并發腹膜炎［8－9］。本研究結果未得到相同結論，但仍應引起重視。

綜上所述，持續不臥床腹膜透析患者發生腹膜炎危險因素為年齡大、透析時間短、已培訓人員操作不規范、患者視力模糊或操作遲鈍、污染無菌接口后處理不當。醫護人員應提高防范意識，對持續不臥床腹膜透析患者進行干預，加強相關知識教育，提高患者的無菌意識與操作技術，以減少腹膜炎的發生。

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［5］ 周 勤．持續不臥床腹膜透析病人腹膜炎原因分析及護理對策［J］．護理學雜志(綜合版)，2004，19(21):20－21．

［6］ 許 義，李 琳，汪小華，等．CAPD病人腹膜炎發生的影響因素分析［J］．護理研究(下旬版)，2014，28(3):1 113－1 114．

［7］ 譚融通，黃 莉，李堅梅．103例次持續性非臥床腹膜透析相關性腹膜炎的臨床流行病學研究［J］．重慶醫學，2012，41(13):1 267 －1 269．

［8］ 李慧娟．腹膜透析并發腹膜炎的相關因素及護理對策［J］．中國實用醫藥，2012，7(16):217 －218．

［9］ 張會敏，盧方平，岳凌菊，等．二級醫院腹膜透析相關性腹膜炎誘發因素的回顧性分析［J］．臨床內科雜志，2013，30(6):386 －388．