局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術治療老年性腹股溝疝106例診治分析

周學寧　劉守業(yè)　韓 偉　馬 星

（賀蘭縣人民醫(yī)院普通外科，寧夏 銀川 750200）

局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術治療老年性腹股溝疝106例診治分析

周學寧劉守業(yè)韓 偉馬 星

（賀蘭縣人民醫(yī)院普通外科，寧夏 銀川 750200）

目的 探討局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術治療老年性腹股溝疝方法。方法回顧分析我院2010年1月至2014年1月收治106例局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術治療老年性腹股溝疝臨床資料進行回顧性分析。結果本組治愈106例。手術時間平均40 min，術后即可進食、即可下地活動，平均住院日期5 d，術后隨訪無復發(fā)，無切口感染，陰囊血腫3例，前列腺增生并發(fā)尿潴留2例，皮下淤血5例，局部理療及藥物活血化瘀治療痊愈。結論 局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術治療老年性腹股溝疝具有手術適應范圍廣泛、手術恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、花費少、疼痛輕等優(yōu)點，是治療老年性腹股溝疝合并高血壓、糖尿病、腦梗死等不能耐受腰硬聯(lián)合或全身麻醉患者的首選方法。

局部麻醉；腹膜前間隙；無張力修補術；老年性腹股溝疝

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術多采用硬膜外麻醉，本院自2010年1月至2014年1月以來選取患有其他合并癥，且手術的耐受性較差，還有連續(xù)硬膜外麻醉接受性差的106例老年性腹股溝疝患者，讓他們在局部麻醉的狀態(tài)下，采用經(jīng)腹膜前間隙的無張力疝修補術進行臨床研究，取得了顯著的臨床治療效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：從我院2010年1月至2014年1月收治的經(jīng)局部麻醉行腹膜前間隙無張力疝修補術治療的老年性腹股溝疝患者作為研究對象，其中男性106例，女性0例，年齡為50～78歲，平均年齡為（65.3 ±4.2）歲。從疾病的類型來看，腹股溝斜疝76例，直疝30例。雙側斜3例，單側斜疝合并直疝（騎跨疝）1例。從患者與合并癥來看，40例沒有合并癥，66例有合并癥，其中有6例合并前列腺增生，12例合并糖尿病，34例合并心血管疾病，4例合并老年性便秘，5例合并肺氣腫，5例合并腦梗死。從麻醉方式的接受程度來看，有40例不接受連續(xù)硬膜外麻醉，有3例因尿潴留而不愿接受導尿和留置導管。

1.2治療方法

1.2.1選擇修補材料：選擇規(guī)格為D10的腹膜前間隙的充填補片和定型補片（北京天助暢運公司產品），即善釋補片”，材料成分為復合補片即：用β-葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)治療腹股溝疝比傳統(tǒng)聚丙烯網(wǎng)的治療能明顯減少手術后疼痛和不適的發(fā)病率，提高生活質量［1］。

1.2.2麻醉方法：①取藥操作：取0.5%利多卡因注射液40 mL+0.25%布比卡因10 mL。②皮下浸潤：在距離髂前上棘內部位上方的兩橫指進行皮丘操作，并從皮丘部位對臍部方向在長針的輔助下完成皮下浸潤。②藥物注射：采用扇形的方式，分別對患者的腹外、腹內斜肌以及各層腹橫肌進行藥物注射，對肋下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和位于第11部位的肋間神經(jīng)的作用加以抑制。④再次浸潤：在位于腹股溝韌帶下方的股動脈的外側進行皮丘操作，并在該部位用長針進行垂直刺入，刺入的深度約為10 mm，然后進行藥物注射，對股神經(jīng)生殖支進行阻滯。⑤切開操作：當切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜、暴露髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)并游離精索后再次局部封閉該神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。

1.2.3手術方法：①將平行腹股管溝部位作為切口部位，長度控制在25～40 mm。按照成型補片的面積大小作為腹外斜肌腱膜的后兩側分離范圍的參考。②尋找疝囊，游離到頸部，然后不切開小疝囊，直接從內環(huán)口將疝囊翻入腹腔即可。隨后將大疝囊從中部切斷，先進行仔細縫合，然后翻入腹腔。③充分游離腹膜前間隙，上至內環(huán)口上方3～4 cm，下至恥骨結節(jié)，選擇大小合適的D10復合補片，塞入疝環(huán)內，周邊固定4～6針，疝環(huán)較小者應將充填的腹膜外的圓形補片部分剪除至合適，以免填塞過緊引起術后疼痛和異物感［2］。④如果疝環(huán)過大，則可以從斷開的腹橫筋膜處進行縫合，達到縮小內環(huán)的目的。⑤將Mesh補片進行修剪之后放置在精索的后方，然后在其尾部用1針固定，周圍可以用4針進行間斷固定。這里需要注意的是，用針固定補片時，一定要有10～20 mm和恥骨重疊，這是預防術后復發(fā)的關鍵［3］。⑥對外層組織和皮膚進行縫合，最后用混合的麻藥局部封閉切口以達到術后減輕切口疼痛的目的。

2　結　果

手術時間20～60 min，平均40 min。術后即能起床活動和進流質飲食。切口疼痛輕，術后采用復合麻醉藥后，切口出現(xiàn)局部封閉，無患者在術后使用鎮(zhèn)痛操作。所有合并癥的病情都很穩(wěn)定，只有1例合并前列腺患者發(fā)生尿潴留，并有3例出現(xiàn)陰囊水腫，5例出現(xiàn)皮下淤血，局部理療及藥物活血化瘀治療痊愈。所有患者的住院時間為4～6 d，且在術后隨訪中沒有復發(fā)病例。

3　討　論

如果使用傳統(tǒng)的疝修補術對老年性腹股溝疝進行治療，需要將患者的肌腱和腹股溝的韌帶強行縫合在一起，這樣才能實現(xiàn)腹股溝管壁的加強。但是這種手術方法違背了患者生理解剖結構的特點，還會在縫合的過程中產生較大的張力，所以患者會在術后出現(xiàn)明顯的牽扯感和疼痛感［4］。為了有效預防這種問題的出現(xiàn)，就對手術的麻醉提出了很高的要求，在局部麻醉的狀態(tài)下，不僅會給手術操作帶來不便，反而會增加患者的痛苦。

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，無張力疝修補術開始在腹股溝疝的外科手術中廣泛使用，并獲得了“20世紀疝修補術的里程碑”稱號［5］。這種疝環(huán)充填式的無張力疝修補術最早是在1997年引入我國，因為其良好的治療效果，隨后就逐漸在我國的腹股溝疝手術中得到推廣［6］。

和傳統(tǒng)的疝修補術相比，在麻醉上具有以下優(yōu)勢：①解剖范圍小：這種手術方式將不進行大范圍的腹股溝解剖作為主要原則，只對疝囊做游離處理，而不是切開，進行原位還納操作，會將手術的切口和解剖的范圍控制在最小范圍內，具有創(chuàng)口小、出血少和恢復快的優(yōu)點。②這種手術不會對腹壁產生張力，能夠在原位完成縫合，所以能夠有效消除病理變化。③將補片放置在腹膜前間隙，就不會改變腹壁的生理結構和力學結構，符合人體生理解剖學的特點。這樣一來，即便是在局部麻醉下進行手術操作，也不會給操作帶來不便，更不會增加患者的痛苦。同時，這樣還可以有效預防連續(xù)硬膜外麻醉所導致的不良反應。另外，這種手術還可以簡化術前和術后處理的操作步驟，增加手術的安全性。

綜上所述，對于手術的耐受性較差，還有連續(xù)硬膜外麻醉接受性差的老年性腹股溝疝患者來說，局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術是一種理想的手術方式，具有手術適應范圍廣泛、手術恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、花費少、疼痛輕等優(yōu)點。在老年性腹股溝疝的臨床治療上有推廣價值。

［1］崔兆清，章陽，孫善平，等.局部麻醉下腹膜前間隙修補術在老年腹股溝疝患者中應用體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2014，17（1）:23-25.

［2］孫建軍，劉捷，魏曉崗.局部麻醉下腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補80例［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版） ，2014，10（1）:46-47.

［3］何國偉.腹膜前無張力修補術與傳統(tǒng)疝修補對比研究［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2014，16（2）:135-137.

［4］江斌.腹膜前間隙腹股溝無張力疝修補治療腹股溝疝的臨床療效［J］.中外醫(yī)療，2012，34（8）:32+34.

［5］朱作銀，王貴昌.善釋補片腹膜前間隙修補術與疝環(huán)充填式無張力疝修補術的臨床療效分析［J］.贛南醫(yī)學院學報，2010，7（6）:898-899.

［6］王崇樹，林帥，夏術森，等.經(jīng)下腹橫切口腹膜前間隙無張力修補術治療成人腹股溝疝臨床分析（附46例報告）［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013，12（1）:32-34.

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1671-8194（2015）16-0159-02