鎖定鋼板內固定磷酸鈣骨水泥注入治療股骨粗隆間骨折的臨床研究

彭德付

（薛城區人民醫院骨科，山東 棗莊 277000）

鎖定鋼板內固定磷酸鈣骨水泥注入治療股骨粗隆間骨折的臨床研究

彭德付

（薛城區人民醫院骨科，山東 棗莊 277000）

目的 探討解剖型鎖定鋼板內固定磷酸鈣骨水泥注入治療股骨粗隆間骨折的療效。方法選擇2010年8月至2012年1月薛城區人民醫院骨外科收治的股骨粗隆間骨折患者40例，男18例，女22例，年齡65～85歲，平均72歲。骨折按Evans分型：II型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例。左側21例，右側19例。40例患者隨機分為對照組和聯合組，對照組采用解剖型鋼板內固定治療20例，聯合組采用解剖型鋼板內固定骨水泥注入治療20例。觀察手術時間、手術出血量、下地時間、骨折愈合時間、術后并發癥、髖關節功能恢復情況。結果全部病例隨訪11～28個月，所有骨折均愈合，愈合時間為2～6個月。手術時間、手術出血量、骨折愈合時間兩組相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。下地時間、術后并發癥、髖關節功能兩組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論應用解剖型鎖定鋼板內固定磷酸鈣骨水泥注入治療股骨粗隆間骨折的療效滿意，可以重建股骨矩內側支點，有效減少髖內翻的發生，其操作簡單，安全有效，術后并發癥發生率低，內固定牢固，能早期活動和負重。

解剖型鎖定鋼板；磷酸鈣骨水泥；股骨粗隆間骨折；內固定

股骨粗隆間骨折是指發生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折。隨著社會的老齡化，股骨粗隆間骨折已成為老年人常見的骨科疾病，占全身骨折的3%～4%［1］，占髖部骨折的35.7%［2］。股骨粗隆間骨折多發于老年人，保守治療效果差，而且并發癥多，極易發生髖內翻、肢體短縮、廢用性骨質疏松和肌肉萎縮等并發癥。尤其嚴重的是長期臥床易造成墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成，病死率高。因此，目前對于股骨粗隆間骨折患者，只要無明顯手術禁忌證，多數學者都主張積極手術治療。傳統的手術方法包括動力髖螺釘（DHS）、Gamma釘、股骨近端髓內釘（PFN）和人工關節置換，但存在著髖內翻、股骨頭切割、骨折端短縮、旋轉移位、醫源性骨折等諸多并發癥。鎖定鋼板作為一種髓外固定系統，近幾年在臨床應用較多，同時也取得了不錯的療效。但對于累及股骨矩及小轉子的不穩定型粗隆間骨折，由于小轉子區骨缺損，降低了骨強度，使骨內壓力分布較差，造成骨缺損附近應力很高，在承受負荷時，骨缺損部位應力集中，小的負荷也會造成骨折，因而有發生髖內翻的可能。磷酸鈣骨水泥是一種新型植骨材料，具有可注射性，可吸收性，可以修復任何形狀的骨缺損。為術后患者能夠早期下地活動，防止髖內翻及長期臥床并發癥的發生，本研究應用解剖型鎖定鋼板內固定磷酸鈣骨水泥注入治療股骨粗隆間骨折，結果證實本術式能夠重建股骨矩內側支點，能早期活動和負重，有效減少髖內翻的發生。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇薛城區人民醫院骨外科收治的股骨粗隆間骨折患者40例。男18例，女22例，年齡65～85歲，平均72歲。骨折按Evans分型：II型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例。左側21例，右側19例。合并高血壓8例，糖尿病5例，冠心病4例。按入院號的奇偶數隨機將患者分為2組。奇數為對照組，單純采用解剖型鎖定鋼板內固定治療20例；偶數為試驗組，采用解剖型鎖定鋼板內固定磷酸鈣骨水泥注入治療20例。經統計學分析，兩組患者一般資料的差異均無統計學意義，具有可比性。接受手術者均對治療方法知情同意。受傷至手術時間為3～15 d，平均為7.5 d。

1.2術前處理：患者入院后根據骨折的不同類型，給予患肢皮牽引或脛骨結節骨牽引。仰臥位，患肢外展20°～30°，并持續2～7 d。常規術前檢查心、肺、肝、腎功能及血糖。聯系相關科室會診處理合并癥。最后根據結果綜合評估患者能否耐受手術。

1.3手術方法。對照組：采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側臀部墊高約10°。患肢置于牽引床，外展內旋牽引。C型臂X線機透視下先閉合整復，骨折對位對線滿意后，取大轉子外側縱形切口，切開闊筋膜及股外側肌，顯露骨折處。進行骨折整復，對股骨小粗隆處骨折盡可能解剖復位，將解剖型鎖定鋼板放置于股骨上段的外側，并用2枚克氏針臨時固定。在C臂X光機透視復位情況以及確定鋼板與克氏針的位置無誤后，于鋼板螺孔擰入套筒導向器鉆孔，骨折近端采用3枚直徑6.0 mm自攻長鎖定螺釘擰入股骨頸內，遠端采用直徑5 mm自攻鎖定螺釘固定，使骨與鋼板貼附緊密。對有小轉子骨折的盡可能用拉力螺釘固定小轉子，碎骨塊可用鋼絲捆扎，恢復內側骨皮質的連續性及穩定性。透視確定骨折端對位對線良好，螺釘在股骨頭內位置滿意后，沖洗傷口，留置負壓引流管l根，分層縫合切口。

試驗組：鎖定鋼板固定結束后，外旋髖關節，觸摸到小轉子，自外側垂直于股骨干向小轉子鉆一直徑2.5 mm的孔，將18號腰穿針插入至小轉子區，調制磷酸鈣骨水泥，用注射器將骨水泥注射至小轉子區。

1.4術后處理：術后常規應用抗生素預防感染3～5 d，24～48 h拔除引流。常規穿防旋鞋2～3周，48 h后進行床上被動活動（CPM）及股四頭肌功能鍛煉，對于穩定性骨折，術后2周可扶雙拐下地部分負重；對不穩定性骨折4周后扶雙拐下地部分負重行走；術后8～10周拍片復查，有骨痂生長者可扶單拐部分負重行走；3個月至半年后拍片復查，骨折完全愈合后可丟拐負重行走。對某些嚴重粉碎的骨折必須延長臥床時間，復查X線片見有骨性愈合，方可扶拐下地。

2　結　果

全部病例隨訪9～17個月，所有骨折均愈合，愈合時間為2～6個月。手術時間、手術出血量、骨折愈合時間兩組相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。下地時間、術后并發癥、髖關節功能兩組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討　論

3.1手術的必要性：老年股骨粗隆間骨折患者因骨質疏松、骨量減少和骨微結構破壞，骨的物理強度顯著降低，骨折固定的可靠性也明顯降低［3］。保守治療效果較差，容易發生髖內翻、肢體短縮、墜積性肺炎、褥瘡等并發癥。據文獻報道［4］，保守治療引起髖內翻的發生率為40%～50%，病死率高達35%左右。Dornk等［5］的研究結果顯示股骨粗隆間骨折患者早期手術治療組療效明顯優于保守治療組，下地時間及住院時間均明顯縮短，并發癥亦明顯減少。因此只要患者情況許可，均主張手術治療。

3.2磷酸鈣骨水泥的生物學特點：磷酸鈣骨水泥（calcium phosphatecement，CPC），是80年代中期由Brown和Chow研制出來的一種新型自固化型人工骨替代材料。CPC固化時間為10～15 min，而結晶反應的最終完成需要3～5 h或更長。抗壓強度目前所見報道多為30～50 MPa［6］，比松質骨抗壓強度（1.9～7.0 MPa）強很多，比皮質骨（89～164 MPa）稍弱。LeGeros［7］將CPC的生物學特性總結為：①相似性，與骨的化學組成相似；②可吸收性，能隨著時間逐漸吸收，并被宿主骨所替代；③生物活性，可以在骨的表面形成磷灰石和HA，與周圍的松質骨緊密、直接、突起樣結合；④可促進細胞的功能和表達；⑤骨傳導作用，能提供新骨形成的支架或模板。與傳統骨缺損修復材料相比，如自體骨、異體骨、聚甲基丙烯酸甲酷骨水泥（PMMA）和陶瓷HA等，骨水泥具有以下優勢：①來源廣泛；②避免了異體骨的排斥反應以及可能的病源傳播，而且不像自體骨需承受第二次手術痛苦及供區并發癥；③PMMA骨水泥固化反應放熱較大，易灼傷周圍組織，且與人體骨結合不牢，易松動，壽命短；而磷酸鈣骨水泥固化放熱很少，性能穩定，可降解被組織逐步吸收，被新生骨代替；④操作方便，形狀可任意塑造，克服了陶瓷HA難塑形的缺點。由于其固化時不發熱， 固化時間長且易塑形，可產生足夠的抗壓強度。臨床觀察顯示使用磷酸鈣骨水泥對骨折的愈合基本沒有影響［8］，而被廣泛主要用于骨缺損的修復，自臨床應用以來，已取得良好效果。

3.3鎖定鋼板聯合骨水泥的優勢：股骨粗隆間骨折的治療方法很多，主要有髓外固定系統和髓內固定系統。髓外固定系統以DHS和股骨近端鎖定鋼板常用，髓內固定系統以PFN常用。DHS存在螺釘切割、對股骨頭血運影響大的缺點，另外DHS對大轉子外側皮質相對完整性有較高的要求，若大轉子外側進針點粉碎，則應慎用DHS。DHS適用于穩定和相對穩定的股骨粗隆間骨折（EvansⅠ-Ⅲ型），但對于EvansⅢ、Ⅳ型不穩定骨折，DHS難以牢固固定，而且加壓易造成肢體短縮，不宜使用［9］。PFN對操作技術的要求較高，術后有拉力螺釘切割、斷釘和醫源性骨折的可能，而且手術費用高。鎖定鋼板的設計遵循了BO原則。股骨近端解剖型鎖定鋼板是在鎖定鋼板的原理基礎上根據股骨近端外側的解剖形態而設計的［10］。股骨近端解剖型鎖定鋼板與股骨近端外形匹配，不需術中塑形，無需預彎，包容性好；滿足了頸干角需要，特別適合于股骨上段干骺端及其骨干移行處的骨折。螺釘與鋼板形成植入體內的內固定支架，鋼板對骨面不產生壓力，減少了對骨膜的損傷，保留了骨折區的血供［11］。近粗隆處的3枚鎖定螺釘在股骨頸內呈“品”字形分布，提供了更好的抗旋轉作用，鎖定的多角度螺釘形成強大的抗拔出合力，適用于骨質疏松骨折，鋼板蛇形膨大的頭部能適當包容粉碎骨折的股骨粗隆，輔助拉力螺釘能使Ⅲ、Ⅳ型骨折得到良好復位固定，對于DHS不適用的主釘進釘部位有縱向劈裂骨折線的骨折均可使用［12］。鎖定鋼板固定后，內側小轉子區注入骨水泥后，固化后與鎖定鋼板形成“鋼筋混凝土結構”，可以提供足夠的抗壓強度，起到快速固定和全方位支撐的作用，從而有利于患者早期下床，避免長期臥床帶來的壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等相關并發癥，而且有助于下肢肌力的早期恢復，可以提高患者舒適度和獨立生活能力，也減輕了家庭成員的護理負擔。另外，隨著時間的推移，CPC可以被宿主骨吸收，骨生長因子可以隨CPC的降解而釋放，從而加速骨重建的速度和質量，同時也加快CPC的降解［13］。CPC降解的鈣鹽沉積在骨質中，可以彌補骨質疏松的缺陷，能在修復骨損傷的同時改善患者的骨質疏松情況。

3.4手術技巧及治療體會：由于股骨粗隆間粉碎性骨折存在內側骨皮質斷裂，股骨矩不完整，如果內側重建不理想，早期負重時必然由于失去內側的支撐力，使應力集中在釘板交界處，容易導致骨折移位與頭頸旋轉，使固定股骨頸的螺釘發生松動甚至釘板斷裂，導致髖內翻、肢體短縮。因此多數學者主張此類骨折應附加固定或植骨來恢復內側骨皮質的支撐作用，以穩定骨折端。但髖內翻仍然是股骨粗隆間骨折術后最主要的并發癥。術中應用C形臂透視，可以及時了解骨折復位情況及頸干角的大小。對于股骨粗隆間粉碎性骨折，可以加用拉力螺釘固定，并于小轉子區注入磷酸鈣骨水泥，重建壓力側的支撐，從而減少螺釘切割、髖內翻等并發癥的發生，顯著提高了內固定后的穩定性。術中要選擇合適的解剖鋼板，選擇鋼板螺釘孔數以超出骨折端遠端4孔為宜，但螺釘不可過長，以免影響髖關節活動。骨水泥注入應掌握好時機，注入過早，易外漏，可能造成周圍組織的損傷，嚴重時可引起肺栓塞；注入過晚，造成推注困難。因此，骨水泥注入的最佳時間是在拉絲期的后期，前1/2注入要緩慢，后1/2可適當加快推注速度，在面團期的早期結束推注。磷酸鈣骨水泥用于治療股骨粗隆間骨折具有以下優點：①穩定骨折塊；②填充骨缺損；③增強鎖定鋼板的固定作用；④具有可吸收性；⑤可以誘導成骨。因此，磷酸鈣骨水泥聯合鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，具有出血少、操作簡單、手術時間短、固定牢固、骨折愈合快、臥床時間短、術后可以早期功能鍛煉、降低病死率等優點，是一種治療股骨粗隆間骨折的理想方法。

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1671-8194（2015）16-0177-02