螺旋CT檢查在食管支架治療中的意義

周桂榮　朱 虎　楊 彬　孫功能

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院CT室、放射科，安徽 巢湖 238000）

螺旋CT檢查在食管支架治療中的意義

周桂榮朱 虎楊 彬?qū)O功能

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院CT室、放射科，安徽 巢湖 238000）

目的 探討螺旋CT檢查在食管狹窄支架植入術(shù)前、術(shù)后的作用及價(jià)值。方法 對27例患者食管支架植入術(shù)前CT結(jié)果及術(shù)后CT隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，評估。結(jié)果 術(shù)前CT檢查能夠顯示狹窄的程度、范圍、長度，判斷腫瘤侵犯氣管支氣管，食管氣管、縱膈瘺的存在，指導(dǎo)食管支架植入準(zhǔn)確性100%；術(shù)后CT隨訪能夠有效地預(yù)防發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及療效的評估。結(jié)論 CT檢查為術(shù)前制定實(shí)施方案，術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥及處理提供可靠依據(jù)。

食管癌；支架；體層攝影術(shù)；螺旋計(jì)算機(jī)

對于中晚期食管癌合并嚴(yán)重食管狹窄、食管瘺的患者，食管支架治療是首選的姑息性治療方法，其解除梗阻立竿見影。本文收集了27例重度狹窄支架植入術(shù)前螺旋CT檢查及術(shù)后CT的資料分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組均經(jīng)病理證實(shí)，以鱗癌、腺癌為主，男性23例，女性4例，年齡47～73歲，均有不同程度進(jìn)食梗阻，吞咽困難表現(xiàn)，部分伴嗆咳。

1.2方法：GE64排CT行胸部掃描，范圍自胸廓入口至賁門，掃描層厚10 mm，重點(diǎn)部位5 mm薄掃。掃描前口服76%泛影葡胺稀釋液，然后含一口于掃描前咽下掃描。

2　結(jié)　果

2.1病變部位、長度：中上段7例，中段12例，中下段8例；5～7 cm 19例，7～10 cm 8例。

2.2病變狹窄：管壁環(huán)形增厚，管腔向心性狹窄，對比劑線樣通過15例，管壁不規(guī)則增厚，管腔偏心性狹窄，對比劑分流性通過12例，管壁厚度15～45 mm。

2.3腫瘤外侵：侵犯氣管或左支氣管或右支氣管7例，表現(xiàn)為氣管后或隆突下腫塊侵犯氣管支氣管后壁，受壓變形，移位，管腔狹窄＜1/3，2例腫瘤鋸齒狀突入氣管腔內(nèi)，管腔狹窄1/2～2/3。

2.4食管氣管瘺5例，表現(xiàn)為對比劑由瘺口與氣管呈管狀相通。

2.5食管縱隔瘺3例，表現(xiàn)為對比劑溢入縱隔內(nèi)，并可見氣液平面。

2.6術(shù)后CT檢查示病灶均被支架覆蓋，瘺口未見對比劑外溢，除2例支架于氣管緊貼外，其余支架對周圍組織分界均較清楚，未出現(xiàn)壓迫征象。2例中有1例后出現(xiàn)少量的咯血及胸痛癥狀，后取出支架緩解。

3　討　論

3.1螺旋CT對術(shù)前病情的評估意義：食管癌嚴(yán)重狹窄患者，大多伴不同程度惡病質(zhì)，解決進(jìn)食問題是首當(dāng)其沖的，尤其是合并縱隔瘺，氣管瘺的患者，不僅要解決進(jìn)食問題還要封堵瘺口，控制住感染，應(yīng)用食管支架治療對解除梗阻，封閉瘺口是最有效的方法。任何手術(shù)，術(shù)前都要進(jìn)行充分病情評估，食管支架植入雖是微創(chuàng)手術(shù)，但也不能忽視。目前的檢查方法是食管X線造影及胸部螺旋CT檢查。X線造影檢查只能大概了解病變長度及狹窄程度，而螺旋CT能夠清晰直觀地顯示食管腫瘤長度、范圍，管壁厚度，管腔狹窄程度，病變與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等，尤其是對比劑未通過狹窄段全長的患者。本組中病變位于中上段7例，中段12例，中下段8例，管壁厚度達(dá)15～45 mm，管腔均中重度狹窄，9例腫瘤外侵，5例食管氣管瘺，3例食管縱隔瘺。另外螺旋CT的優(yōu)點(diǎn)在于其容積掃描，掃描速度快，功能多，不僅能行常規(guī)平掃加增強(qiáng)還可以根據(jù)需要對病變部分薄掃，多角度、多方位MPR重建及CTVE檢查，為術(shù)前分期提供更多、更全面的信息。根據(jù)報(bào)道MPR判斷食管癌外周浸潤的準(zhǔn)確率達(dá)80%，CTVE為60%，傳統(tǒng)CT為35%。但螺旋CT檢查也是有誤區(qū)的，如CTVE只在食管明顯積氣擴(kuò)張時(shí)方能清晰病變壁厚及病變形態(tài)，而對于管壁增厚不明顯，管腔狹窄不明顯的患者，是無法實(shí)施的。本組中，患者食管均有不同程度的梗阻，CTVE均能實(shí)施，可直觀提供病變在管腔內(nèi)的形態(tài)，給分型提供有力證據(jù)，但當(dāng)管腔嚴(yán)重狹窄，CTVE通過也較困難，影響了對病變顯示，對于潛在潰瘍及黏膜下浸潤性病變范圍的顯示也存在一定的誤差，因此，作者認(rèn)為術(shù)前要根據(jù)多種檢查資料綜合分析，螺旋CT必不可少，才能達(dá)到最滿意結(jié)果。同時(shí)對于合并縱隔瘺、氣管瘺等并發(fā)癥引起的縱膈感染，肺感染，膿腫及膿胸的嚴(yán)重程度也有很好評估。本組中3例合并瘺的患者均有不同程度肺部、縱膈感染。術(shù)前根據(jù)CT結(jié)果及患者臨床癥狀提示嚴(yán)重感染，待抗生素控制感染后支架植入。

3.2螺旋CT對支架及適應(yīng)證的選擇意義：影響植入術(shù)成功因素主要是病情評估、支架選擇等。而支架的選擇包括支架長度的選擇和支架類型的選擇。對于支架的長度有作者指出支架兩端距病變上下緣至少應(yīng)2 cm［1］，也有報(bào)道指出應(yīng)是3～4 cm［2］，因?yàn)橹Ъ茚尫藕罂煽s短20%～40%［3］，且食管具有縱向蠕動(dòng)力，有促進(jìn)支架下移的趨勢，若這個(gè)距離不夠，就可能導(dǎo)致病變上端外露影響效果。CT能夠較準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)病變的長度，X線造影檢查只能顯示病變近端及近段的長度，而無法提供遠(yuǎn)段及遠(yuǎn)端的情況；CT可以通過狹窄近端及遠(yuǎn)端掃描位置計(jì)算腫瘤長度，為支架選擇提供依據(jù)。本組病例中7～10 cm 8例，5～7 cm 19例。本組中支架長度均在腫瘤狹窄長度的上下加2 cm，僅有1例病變?yōu)橹鲃?dòng)脈球選擇狹窄長度加4 cm，予以跨越主動(dòng)脈球，避免支架長期與主動(dòng)脈接觸摩擦而引起主動(dòng)脈破裂、出血。本組中支架植入準(zhǔn)確率100%，術(shù)后CT檢查病灶的覆蓋率100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

支架釋放是否進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張取決于釋放器能否通過狹窄段。CT對狹窄程度的顯示明顯優(yōu)于X線，尤其是對比劑無法通過完全梗阻患者。有作者認(rèn)為只要支架釋放器能通過狹窄段就盡量不用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，以免增加食管裂傷的危險(xiǎn)［4-6］。本組有1例管壁厚度達(dá)45 mm，壁僵硬患者，用5 mm擴(kuò)張管稍擴(kuò)張后植入支架，其余均直接植入。本組有瘺的患者均未預(yù)擴(kuò)張，避免瘺口過度撕裂，大出血發(fā)生。筆者認(rèn)為操作過程中能夠耐心，細(xì)致，多方位，多角度用導(dǎo)絲輕柔操作，終會(huì)成功。必要時(shí)用單彎導(dǎo)管放在狹窄口近端作為輔助的支撐力幫助導(dǎo)絲插入，單彎導(dǎo)管逐步跟進(jìn)直至通過狹窄段進(jìn)入胃腔。

在適應(yīng)證方面，術(shù)前充分了解病變的部位、長度等均可以完成支架植入但對合并瘺患者要了解肺部感染、縱膈感染情況及氣管壓迫程度，才能植入支架。這方面CT有明顯優(yōu)勢。有學(xué)者提出對于重度肺部感染及縱膈膿腫的患者不宜立即行支架植入封閉瘺口，帶膜支架雖然可以開通食管，堵塞瘺口，但嚴(yán)重影響炎癥的引流，引起高熱，甚至死亡。本組有1例CT提示縱膈膿腫，為預(yù)防上述情況發(fā)生，未立即支架植入，而在抗感染后擇期支架治療。另本組中有侵犯氣管、支氣管至管腔狹窄（＜1/3）的病例，術(shù)前考慮可能發(fā)生窒息風(fēng)險(xiǎn)，與患者家屬詳細(xì)交代并同意后植入支架。術(shù)后患者未出現(xiàn)呼吸困難、窒息等并發(fā)癥，2例管腔狹窄1/2～2/3患者考慮到風(fēng)險(xiǎn)比較大，先行氣管支架植入后再行食管支架治療。

3.3螺旋CT對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防意義：在食管支架植入術(shù)后，我們常規(guī)做個(gè)食管X線造影觀察狹窄段通暢情況及支架擴(kuò)張程度，及瘺口是否已封堵等。如果上述一切正常，就判斷手術(shù)成功了。但筆者認(rèn)為螺旋CT能夠在術(shù)前對病變的長度、范圍及侵犯情況進(jìn)行評估，同樣道理，術(shù)后螺旋CT也能觀察支架植入情況及是否對周圍組織存在壓迫及壓迫程度，有利于對支架的調(diào)整。本組中有1例患者于術(shù)后1周出現(xiàn)不間斷少量咯血及胸痛癥狀，給予止痛、止血處理緩解不明顯，食管X線造影檢查未見異常，支架擴(kuò)張程度及位置均正常。后行胸部CT發(fā)現(xiàn)支架壓迫氣管，局部氣管壁結(jié)構(gòu)不清，與支架緊貼，分界不清，考慮患者的癥狀是由此引起；取出支架后患者癥狀緩解。所以說螺旋CT對并發(fā)癥的預(yù)防是必要的，尤其是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難的患者多是由于支架對氣管的壓迫或者局部病灶被撐開對氣管的壓迫所致；常規(guī)的X線造影是無法發(fā)現(xiàn)的。

螺旋CT對食管支架植入術(shù)前病情評估，支架選擇及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防提供可靠依據(jù)，較X線造影詳細(xì)，準(zhǔn)確，對支架治療成功率及準(zhǔn)確率具有重要意義。

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R735.1

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1671-8194（2015）17-0066-02