低鉀血癥并發惡性室性心律失常15例臨床分析

王方寧

（貴州省榕江縣人民醫院內科，貴州 榕江 557200）

低鉀血癥并發惡性室性心律失常15例臨床分析

王方寧

（貴州省榕江縣人民醫院內科，貴州 榕江 557200）

目的 探討低鉀血癥致惡性心律失常的原因及防治方法。方法 回顧分析我院2008年1月至2013年12月收治低鉀血癥并發惡性室性心律失常15例患者的臨床資料及治療經過。結果 178例低鉀血癥患者有15例并發室性心律失常，經糾正低鉀血癥及抗心律失常治療后，13例室性心律失常消失，2例死亡。結論 低鉀血癥容易導致惡性室性心律失常，尤其是各種嚴重器質性心臟疾病及心力衰竭患者更易發生，應及時防止和糾正低鉀血癥。

低鉀血癥；惡性心律失常

低鉀血癥常常容易導致各種惡性室性心律失常，病死率極高，往往表現為猝死，我院2008年1月至2013年12月以低鉀血癥收治或在住院期間發生低鉀血癥178例，其中并發惡性室性心律失常15例（8.4%），多有器質性心臟疾病基礎，經糾正低鉀血癥后室性心律失常消失，現就低鉀血癥并發惡性室性心律失常的臨床特點、發病因素和防治措施分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：15例中，男9例，女6例，年齡36～78歲，平均（71.0 ±7.2）歲，其中＞70歲9例（60.0%）。原發病為冠心病缺血性心肌病有4例，高血壓性心臟病3例，擴張型心肌病2例，風濕性心瓣膜并1例，慢性肺源性心臟病1例，慢性腎功能不全2例，腎病綜合征1例，周期性癱瘓1例，有心功能不全11例，合并肺部感染8例，既往有高血壓病史9例，糖尿病史5例，慢支炎、肺氣腫病史3例，因心律失常致死2例。

1.2診斷標準：低鉀血癥的診斷以《內科學》第八版的低鉀血癥診斷標準為依據，即血清鉀＜3.5 mmol/L，心電圖表現低T波、Q-T間期延長和U波，輕度低鉀：血清鉀3.0～3.5 mmol/L，中度低鉀：血清鉀2.5～3.0 mmol/L，重度低鉀：血清鉀＜2.5 mmol/L［1］；室性心律失常包括：室性早搏、室性心動過速及心室顫動。血鉀＞4.0 mmol/L，因心肌炎、急性心肌梗死等并發的室性心律失常不在本研究之列。

1.3低鉀血癥分布：血清鉀1.8～2.5 mmol/L有2例，2.5～3.0 mmol/L有7例，3.0～3.5 mmol/L有4例，3.5～4.0 mmol/L有2例，住院前發生低鉀血癥6例，住院48 h后發生低鉀血癥9例，其中有7例患者入院后使用過呋塞米或氫氯噻嗪2～5 d，同時予口服補氯化鉀3～5 g。

1.4室性心律失常分布：通過持續心電監護及心電圖檢查，主導心律為竇性心律9例，心房顫動6例，平均心率54～138次/分。持續心電監護及反復床旁心電圖檢查發現頻發室性早搏10例，其中單發室性早搏2例，多源性室早5例，室早連發3例；發生室性心動過速7例，其中非陣發性室性心動過速2例，陣發性室性心動過速3例，尖端扭轉型室速2例，監護中未見室早而直接發生室速3例，由室早演變為室速4例；心室顫動3例，其中1例之前有頻發多源性室早，2例由尖端扭轉型室速演變而來 。

1.5臨床表現。癥狀：咳嗽咳痰8例，呼吸困難11例，發熱3例，浮腫12例，胸痛3例，心悸7例，腹脹腹痛5例，一過性暈厥或黒矇6例，抽搐及意識障礙3例，死亡2例。查體：血壓＜80/50 mm Hg有6例，發紺9例，肺部干濕性啰音7例，心界擴大11例，心尖區收縮期雜音8例，舒張期雜音1例，肝大7例，肝頸靜脈回流征陽性7例，腹部移動性濁音陽性3例，全身凹陷性水腫11例，非凹陷性水腫1例。

1.6心電圖：T波低平或淺倒11例，Q-T間期延長12例，出現U波5例。

1.7影像學檢查。胸部CT：肺部感染8例，肺淤血10例，心臟增大11例；B超：心臟增大10例，室間隔及左室后壁增厚4例，二尖瓣反流8例，二尖瓣中度狹窄1例，主動脈瓣反流6例，三尖瓣反流5例；EF值28%～40%有7例，40%～50%有2例，＞50%有6例；胸腔積液6例，腹腔積液3例，肝靜脈擴張7例。

1.8實驗室檢查：WBC（3.5～10）×109有6例，＞10×109有6例，丙氨酸轉氨酶升高4例，天冬氨酸轉氨酶升高5例，總膽紅素升高6例，低蛋白血癥3例，低鈉血癥5例，低氯血癥3例，低鎂血癥2例，低鈣血癥3例，肌酐升高2例，尿素氮升高4例，尿蛋白陽性3例。

2　治療及搶救經過

15例患者入院后予持續心電監護并反復作床旁心電圖檢查，發現心律失常后急查電解質，確診為低鉀血癥及室性心律失常后立即予口服10%氯化鉀同時靜脈滴注氯化鉀，其中2例血鉀＜2.5 mmol/L緩慢靜脈推注氯化鉀2 g，48 h補氯化鉀總量18～36 g，并及時糾正其他電解質失衡，積極治療原發病。同時緩慢靜脈推注利多卡因0.1 g或胺碘酮150 mg，3例發生室顫者予非同步電除顫，并按心臟驟停搶救流程進行搶救，病情緩解后予利多卡因或胺碘酮持續微量泵泵入24 h或口服美托洛爾25 mg、Bid，每2～4 h復查電解質直至血鉀4.0 mmol/L以上，室性心律失常完全消失24 h以上。

3　結　果

室性心律失常有2例血鉀3.2～3.5 mmol/L時消失，7例血鉀3.5～4.0 mmol/L時消失，4例血鉀在3.5～4.0 mmol/L仍然反復發生多源性室早或短陣室性心動過速，繼續補鉀至血鉀4.0 mmol/L以上后消失，2例室顫者除顫成功再次反復發作，經多次電除顫未能恢復，搶救無效死亡。

4　討　論

低鉀血癥是誘發惡性室性心律失常的重要原因之一，尤其是在器質性心臟疾病（冠心病、心肌病、心力衰竭）或原發性心電疾病（如LQTS、Brugada綜合征）等心肌細胞電生理特性已經存在異常的情況下，伴發低鉀血癥更容易發生惡性室性心律失常［2］。當血清鉀濃度＜3.5 mmol/L時，可導致心肌細胞靜息膜電位負值增大，心肌自律性增加，心室復極異常等心室肌細胞的電生理特性的改變，從而誘發室性心律失常，是引起心臟心猝死的重要原因之一。導致低鉀血癥的原因很多，主要有鉀的攝入不足、丟失過多、鉀離子在體內分布異常及治療不當等，尤其在不恰當使用利尿劑時更容易發生。筆者認為以下措施可防止或減少低鉀血癥致惡性室性心律失常的發生，提高搶救的成功率：①積極治療原發疾病；②尋找并及時處理發生低鉀血癥的常見原因；③在使用利尿劑治療心力衰竭、水鈉潴留等疾病時應注意排鉀及保鉀利尿劑聯合應用，即使血清鉀正常也要考慮到細胞內缺鉀的可能，及時口服補鉀；④β阻斷劑能抑制心力衰竭時神經體液激活，減少“交感風暴”，降低惡性室性心律失常的病死率，在無禁忌證時應及時應用；⑤當血鉀＜2.5 mmol/L時，應在室性心律失常發生之前超常規靜脈緩慢推注10%氯化鉀10～20 mL；⑥嚴重心力衰竭，尤其是EF值低于40%者血鉀應控制在4.0 mmol/L以上；⑦心電圖出現低T波、Q-T間期延長及U波出現等特殊改變是快速診斷低鉀血癥的重要方法；⑧所有出現低鉀血癥者均應持續心電監護，床旁備用心電圖機及除顫儀，嚴密觀察，發現短期內出現的頻發室早就及時處理而不必要到出現嚴重的血流動力學障礙后才進行搶救；⑨勤查電解質以及時掌握電解質失衡情況。

［1］葛均波，徐永健.內科學［M］.8版.北京:人民衛生出版社，2014:780-784.

［2］郭繼鴻，胡大一.中國心律學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:215-219.

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1671-8194（2015）17-0094-02